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潘澄濂
肖相如频道
今天
文章推荐星级： 医生医学生：★★★★★ 中医爱好者：★★★★★ 非医伙伴们：★☆☆☆☆（遵医嘱，更重要） 温胆汤是临床常用方剂。本文对它的考证、方义和应用作一叙述，以供参考。  01 考 证 温胆汤，首见于唐·孙思邈《千金要方·胆腑》“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也。宜服温胆汤方。” 迨后，宋·陈无择《三因方》的“虚烦证”门，亦收载之。故后世有误认温胆汤出于《三因方》。 按《千金要方》的一般版本，方中无茯苓，而另一些版本载有茯苓，与《三因方》同。 笔者认为方中有定悸安神之茯苓，与组方之义理较为合拍。 此外，《三因方》尚有名同药异之温胆汤。《万病回春》、《医宗金鉴》等有加味温胆汤，均系从温胆汤化裁而成，不遑枚举。 02 方 义 温胆汤，追溯其源，系从《金匮要略》之橘皮竹茹汤合半夏加茯苓汤增减而组成。 它以竹茹、半夏清肺胃之痰热（浊）；枳实、茯苓、陈皮，调节中州之气机；姜、草、益中以健胃。故具有清热除烦，化痰止呕之功。 按温胆汤无舒胆之药，而命名“温胆”，义难理解。 笔者认为对“温”字的意义，首先要有认识。 《尔雅》释训：“温，温和也”；《疏》：“宽缓和柔也。” 由此可见，“温”是“温和”之意，不能与“热”等同而观；且从组成温胆汤的诸药性能来看，亦皆为温和之物，似属于和解之类的方剂。 其次，就是古人认为心悸、心慌以及虚烦不得眠等症，与胆火浮越有关。 王旭高说：“胆气怯者，心神必虚；胆气壮者，心神必旺。然则心者，虽为君主之官，而实听命于胆。”说明心和胆之相互影响。 由于温胆汤主以竹茹之能清相火，温和胆气，故称之曰温胆汤，用意深远。 03 临床应用 温胆汤的临床应用，大致可有以下几方面，分述如下： 一、在温热病恢复期的应用 温热病的恢复期，根据病因、病情以及个体差异，可有正虚邪恋或正气亏损。 其表现有：胃气失调证、心气虚弱证，脾肾气（阳）虚证及气阴两虚证等等。 温胆汤，所谓“治大病后虚烦不得眠，胆寒证”，可能是指温病后的恢复期，表现有胃气失调证者，以致胃不和而寐不安，及胸中烦，痰多，泛呕，纳差，舌苔或黄或白而厚腻，脉象弦细或弦滑。 对它的随证加减法： 如微热未净者，加豆卷、山栀，或青蒿、黄芩；如痰湿未清者，可加蔻仁、杏仁、苡仁，或厚朴、苍术；纳差者，加鸡内金、楂肉；夜不得寐者，加北秫米或酸枣仁。 余可类推，不一一枚举。 如我曾诊治的一患者鲁某，男性，21岁，因发热1周，入某医院传染病科，经检查诊断为副伤寒。 用抗生素及输液，经一星期许的治疗，高热控制，神志清晰。惟午后尚有低热（体温37.6℃），持续2周不解，且自觉胸中烦，不欲食，呕吐，大便不成形，舌苔中黄腻、舌尖红，成三角形，脉象弦缓。 显系余湿未净、气机失调。乃加用宣化湿热、和胃调气之药，方用：豆卷、黑山栀、竹茹、枳壳、陈皮、半夏、茯苓、朴花、生谷芽、甘草等加减，服药10余剂治愈而出院。 又如钱某，男性，34岁，寒热往来，间日而发，疟症典型。 先投以小柴胡汤加炒常山、槟榔。服4剂，寒热往来虽止，而自觉手足心烦热，胸闷纳差，痰多欲呕，舌苔白腻，脉象弦滑。 继以温胆汤加青蒿、茯苓、槟榔等，连服10余剂疟除，且无复发。 从上述2例而观，均为热病后余邪未净，湿滞气阻的共同病机，故皆以温胆汤为基础方。 例1是属湿温一类疾病，故加豆卷、山栀、朴花以宣化湿热。 例2是属温疟，故加青蒿、黄芩，这样既能抗疟，又无副作用。 二、对胃部疾病的应用 胃部疾病多种多样。 温胆汤是适用于痰热交相为患，以致胃气升降失调，引起胸中有烦热感、恶心呕吐，痰粘，纳差，舌苔白腻或黄腻，脉象弦滑，也可有弦细。 这些证候可见于食管痉挛，急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡，特别是素有神经衰弱而伴有胃功能紊乱者，尤为常见。 例如，钱某，女性，产后未满月，因稍受精神刺激，又食冷肴，心中郁郁不乐，引起夜寐不宁，心烦善怒，胃纳不香，欲泛呕，舌苔中部黄腻，边尖质微红，脉弦细。 经西医诊断为神经衰弱症，服谷维素、安定等未效，乃邀笔者会诊。 根据症状舌脉，显因痰食阻滞，气机抑郁，胆火浮越，故心烦而梦寐不安也。投以温胆汤加越鞠丸（布包煎），达5剂而安。 对温胆汤的应用，笔者发现，它与归脾汤证的梦寐不宁、心悸、心烦等易于混淆，须加鉴别。 笔者体会，温胆汤证虽有虚烦不得眠，而主要在于胃气失调的呕恶纳差，尤以舌苔腻浊为其特征；归脾汤证以梦寐不宁，心悸心慌，短气倦怠，舌苔多薄净而质淡，脉象细弱为主证。 前者多为实证，后者多属虚证，显有不同，应加鉴别，以免毫厘之差。 三、对妊娠恶阻的应用 妇女受孕月余后，时时厌食，嗜酸，呕吐者，名曰恶阻。一般认为是胎气上逆于胃所致。 《医宗金鉴·妇科》对平素无病而有恶阻者，用保生汤。因胃热而发恶阻、呕吐、心中烦热愤闷，喜饮凉浆者，宜用加味温胆汤。 虽都称恶阻，但程度大有不同。以保生汤治疗的恶阻是轻度的；以加味温胆汤治疗的是较重的。 笔者平素对妊娠恶阻，如有厌食，呕恶频作，嗜酸等症者，常用温胆汤加苏叶、黄芩，可获良效。 如病情较顽固者，加小剂量（约3克）大黄，以清胎火，亦有一定功效。 如吴某媳，27岁，受孕月余，呕恶时作，饮食少进，口苦，舌苔黄腻，脉滑带数。 投以温胆汤加黄芩、苏叶，间日服1剂，连服5剂，诸症消失，足月顺产一男。 由于笔者认为妊娠期发生的一些不良反应是生理性的，主张少服药，故间日服1剂，5剂即奏效。 又如治疗姻戚戴某，怀孕后，饮食入口辄吐，虽经多方医治，均未见效。乃来杭，延余诊。 投以温胆汤加大黄、黄连、苏叶。仅3剂，呕吐稍定，能进稀粥。继以原方加减，再服5剂，亦间日1剂，大便通畅，呕恶消失，后服保生汤数剂，停药返家休息。 关于加用大黄，是取法《金匮要略》“食已即吐，大黄甘草汤主之”之意。 王肯堂说：“吐而不已，有升无降，则当逆而折之。”这就是用中医理论来指导临床，是很有现实意义的。 上举温胆汤的临床应用，挂一漏万，知所不免。至于对它的功效和适应证的论述，虽不中亦不远矣，可供参考。 《千金要方》对温胆汤虽用以为治虚烦不得眠的胆寒证，而其作用关键，不离于痰气为患。 张石顽《千金方衍义》说：“温胆汤主治，不出涤痰为务”，一语道破，颇有卓识。 后世如《三因方》、《得效方》、《万病回春》等，对温胆汤随证加减，灵活化裁，作用颇广，疗效显著，很值得我们深入硏讨。 |
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