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肩胛胸壁分离的诊断与治疗

 骨科天地 2020-04-23

东海县人民医院骨科   鲍宜周

    肩胛胸壁分离又称肩胛胸壁关节分离或肩胛胸壁关节脱位,是一种罕见性损伤,常常会导致臂丛神经、血管损伤,据报道,发生血管损伤占88%,发生臂丛神经损伤占94%,连枷肢(肩)占52%,截肢率21%,病死率10%。1984年由Oreck等率先报道一例,国内多为零散个案报告,此损伤有很高的死亡率和致残率。

一、肩胛胸壁关节的解剖

      肩胛胸壁间的连接称为肩胛胸壁关节,此连接不具有真正的关节结构,是肩关节组成的一部分,是由肩胛骨的前面和胸壁的外侧构成的肩胛前间隙,肩胛骨即沿此间隙活动,此间隙被前锯肌分为两个独立的间隙:后肩胛前间隙和前肩胛前间隙。

(1)后肩胛前间隙:位于覆盖肩胛下肌的肩胛下筋膜及前锯肌之间,是腋窝的直接延续,该处充填大量疏松蜂窝组织,此间隙内通行的血管神经有:肩胛下动脉及其分支、肩胛下静脉、肩胛下神经和胸背神经;

(2)前肩胛前间隙:贴附于前锯肌与胸壁外的筋膜之间,是各个方面均密闭的间隙,其间充填以板样蜂窝组织,可保证肩胛骨沿胸壁活动。


​二、损伤机制

     肩胛胸壁关节分离的机制是强大的暴力对肩带牵引和/或严重的旋转力作用使肩带从围绕肩胛骨、肩关节、锁骨、胸廓附着处分离。最常见的情况是摩托车急停时,由于身体被巨大的外力抛出,而摩托车驾驶员的手仍把持车把时受伤的情况占一半左右,其他情况包括翻车伤,步行时被车撞击伤及高处坠落伤。

三、损伤分型

      Damschen等在1997年提出一个肩胛胸壁分离的分类:

  I   型:仅累及肌骨系统的损伤;

  IIA型:肌骨系统损伤伴有血管损伤;

  IIB型:肌骨系统损伤伴有神经损伤;

  III型:累及上述全部损伤,包括肌骨系统损伤、血管损伤、神经损伤。

     Zelle等在2004年对其分类进行改良,分为四型,认为伴有完全性臂丛神经根性撕脱伤预后极差,因此增加了IV型。

    I   型:仅累及肌骨系统损伤;

   IIA型:肌骨系统损伤伴血管                     损伤;

   IIB型:肌骨系统损伤伴不全                    性臂丛神经损伤;

   III型: 肌骨系统损伤伴血管                     损伤及不全性臂丛神经                 损伤;

   IV型:肌骨系统损伤伴有完全                 性臂丛神经根性撕脱伤                 伤。

四、诊断

     肩胛胸壁分离多为强大暴力引起的损伤,多合并其他部位多处损伤,生命征不稳,早期多在骨科以外科室进行抢救治疗,加上对此病认识不足,多数难以及时诊断或漏诊。

     体征方面:患肩多出现广泛肿胀、青紫,伴有肩关节严重不稳,患肢脉搏微弱或感觉麻木无力等。

    影像学检查:推荐使用肩关节正位、斜位X线摄片,也可以用CT扫描检查。若出现分离性肩锁关节脱位、分离性锁骨骨折和胸锁关节脱位应考虑肩胛胸壁关节分离的诊断。

图一:肩胛胸壁关节分离合并分离性锁骨骨折、肩胛骨体骨折

​图二:肩胛胸壁关节分离合并肩锁关节分离性脱位、肩峰骨折

图三:肩胛胸壁关节分离合并胸锁关节分离脱位

    肩胛指数是最常用于判定肩胛胸壁关节分离程度判定,是指两侧肩胛骨内侧缘与脊柱棘突距离的比值,若肩胛骨内缘骨折,可选择喙突与胸骨颈静脉切迹距离或关节盂边缘与胸骨静脉切迹距离比值,正常情况下,肩胛指数平均值为1.07±0.04(Zelle等测量结果),肩胛胸壁关节分离时平均指数为1.25±0.19,严重可达1.5。

    血管损伤通常表现为血管内血栓或外部压迫所致,通常彩色多普勒检查,明确诊断需行血管造影检查,据报道有88%的病人伴有血管损伤。

     神经损伤通常可通过体检多可确定损伤部位。

五、目前尚无统一的治疗指南

(1)急性期:主要为复苏治疗,如控制出血,抢救生命,随后再做进一步治疗。

(2)血管损伤的处理:

   1)经血管造影明确血管损伤后,如没有危及肢体的供血,肢体活力和血液灌注良好,生命征平稳,可行保守治疗;

   2)若有危及生命的出血及危及肢体的缺血,是急诊血管探查修复的指征;

    3)若血管造影显示血管断裂,应再伤后4-6小时美修复,用自体大隐静脉或人造血管移植修复动脉。

   4)伴随静脉损伤的处理:若血液动力学稳定,则同期修复;若血液动力学不稳定,则结扎静脉。

(3)臂丛神经损伤的处理

     若臂丛神经仅仅断裂而非撕脱,可一期修复神经;若臂丛神经完全根性撕脱,预后极差,建议早期肘上截肢;二期重建须在伤后6月内进行,以尽量减少肌肉萎缩和纤维化发生,但手术结果不甚理想。

  (4)肌肉骨骼损伤的治疗:对于合并的肩锁关节脱位、锁骨骨折、胸锁关节脱位、肩胛骨骨折需根据具体情况予以切开复位内固定治疗,早期切开复位内固定后,可以维持肩胛带稳定,有利于保护修复后的血管神经,早期肩胛带稳定,有利于肘上截肢病人进行康复训练。

    肩胛胸壁关节分离是否内固定治疗仍有争议,这不仅与肌肉韧带损伤有关,而且与是否有需要修复或重建的神经血管损伤有关。Goss提出肩胛悬吊复合体的概念,即肩胛盂-喙突-喙锁韧带-锁骨-肩锁关节-肩峰之间的联系,它通过骨韧带结构连接,只损伤其中一个骨韧带结构,通常不需要手术治疗,但当累及两个韧带环,由于稳定性差,需要手术重建。

​图4:肩胛胸壁关节分离合并肩锁关节脱位、肩峰骨折内固定治疗

图5:肩胛胸壁关节分离合并肩锁关节脱位内固定治疗

 (5)截肢的选择

     对于完全性臂丛神经根性撕脱性损伤的患者,多数作者推荐早期肘上截肢,这样患者术后恢复快,可早期进行一些活动;早期肘上截肢可以减少肌红蛋白尿、高血钾、血栓形成等类似挤压综合征表现,减少并发症;对于拒绝肘上截肢的累赘手,晚期截肢需在一年内进行,有利于康复!

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