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『8分钟创伤』​锁骨骨折治疗方案与手术技巧详解

2020-04-23  天道酬勤...

大多数锁骨骨折可以采用保守治疗方法,但是,任何一种治疗方法都不应该是一个“全有或全无”的方法,应着眼于患者情况的不同,提供个性化治疗。今天,就来了解一下锁骨骨折的相关治疗技巧。

锁骨骨折的治疗方案

非手术治疗包括使用前臂吊带。我们很少使用8字形绷带,因为其会造成患者的不适且缺乏有效的证据。

手术治疗通常采取切开复位内固定,用钢板和螺钉或髓内针固定。外固定支架也有报道,但除特殊情况外,很少使用。手术治疗相对适应证见下表:

表1:锁骨骨折切开复位的相对适应证

钢板和螺钉固定

随着固定技术的不断发展,新的预弯板在保持强度的同时,允许更高精确的贴附。然而,用3.5mm重建钢板引起并发症发生时有报道,这种钢板塑形较易,但对于维持复位可能太弱了。

为了既能精确贴附,又不减弱内固定力度,目前最常用的技术是上方放置钢板,但如果骨折形态允许,我们喜欢在前下方放置钢板,因为这样螺钉通道更安全,内固定激惹反应更少。

无论采用何种钢板放置技术,需要注意的是,必须保护骨膜,避免损伤锁骨下血管和肺部,而且应尽可能使用拉力螺钉固定

锁骨骨折的切开复位内固定

( Collinge等改良)

前下方钢板和螺钉固定

  • 患者取仰卧位,肩胛骨之间放置一个大的垫子,使受伤的肩胛带向后下降,这有助于恢复锁骨的长度和显露。

  • 自胸骨切迹至肩峰前缘以骨折为中心做一个切口。

▲ 切口

  • 松解横向的颈阔肌并确认锁骨上神经穿过锁骨前方。

  • 沿锁胸筋膜在锁骨前方的附着处将其切开并仔细向下分离。

  • 先沿内侧骨折块仔细分离,这里通常远离至关重要的锁骨下血管结构。对于急性骨折,只有少量软组织需要剥离。

  • 复位骨折并用复位钳维持。

  • 如果可能,使用拉力螺钉进行临时固定;可以考虑选择小的骨块螺钉进行临时固定,以确保钢板的良好贴附。

  • 预弯3.5mm的钢板使其贴附于锁骨前下边缘。通常情况下,将一个8孔的钢板预弯成S形就能很好地贴附于锁骨边缘。

▲ 钢板依照解剖形态塑形

  • 向后上依次固定螺钉。如果是斜行骨折,可将拉力螺钉通过内固定板或直接固定骨折放置,与骨折线大致成90°角。

▲ 螺钉向后向上

上方固定

  • 对于上方固定,进行钢板塑形以适应锁骨上缘。从上向下依次固定螺钉,仔细检查,以避免损伤神经血管结构。

▲ 锁骨骨折

▲ 上部钢板固定

术后处理

  • 手术侧肢体用吊带悬吊,告诉患者行钟摆和“画圆”练习,鼓励患者使用患肢但避免负重上举和牵拉。

  • 患者通常在2~3个月骨折愈合出现时可恢复术前运动。

髓内固定

锁骨骨折髓内钉固定已有50多年的历史,用过各种装置,包括Rockwood钉,点氏针、Küntscher钉和Rush钉。

▲ 锁骨骨折

▲ 髓内固定治疗

髓内固定的优势包括:皮肤切口小,骨膜剥离少,骨痂形成得相对稳定,但常见的并发症,如胸腔内迁移,螺钉断裂及损害锁骨下结构,限制了这种技术的使用。

有一项生物力学研究对3.5mm钢板和3.8mm或4.5mm髓内钉内固定治疗锁骨骨折的疗效进行了研究,结果表明,钢板稳定结构在抵抗骨折移位方面更有优势

使用带尾帽远端有螺纹的髓内钉固定

(Rockwood锁骨钉)

  • 患者半坐位于可透视Ⅹ线手术台上,将放射增强器放在同侧,通过将Ⅹ线透视机置于与头和足平面成45°可获得锁骨的正位像。

  • 于肩锁关节以内2~3cm处锁骨的后外侧部做一个2~3cm的切口。由于此处皮下脂肪较薄,应仔细操作,避免损伤其深部的颈阔肌。

  • 使用剪刀将颈阔肌与其上方的皮肤分离开,并按照肌肉走向劈开肌纤维,应仔细操作,避免损伤锁骨上神经的中间支,该神经在锁骨中部直接位于颈阔肌深面,识别并牵开神经。

  • 经切口使用巾钳将内侧锁骨的远端抬高。

▲ 提起锁骨内侧端

  • 使用带有T形把手的、大小合适的钻钻通髓腔时,小心不要钻透前方皮质。

▲ 钻通近端髓腔

  • 从锁骨内侧部将钻取出后,使用带有T形把手的、大小合适的丝锥进行攻丝,直至达到前方皮质为止。推荐手动进行攻丝,尤其是对于个子小的患者及直径较小的锁骨钉。

▲ 用丝锥进行髓内腔攻丝

  • 经切口将锁骨外侧端抬高,并外旋手臂和肩关节帮助显露。

  • 使用大小相同的、带有T形把手的钻钻通髓腔。

▲ 髓腔内攻丝

  • 在C形臂X线机透视的指引下,钻透锁骨的后外侧皮质。钻位于肩锁关节的后内侧、喙突水平处,并于不高于锁骨后外侧中部的位置穿出。

▲ 钻通远端髓腔

  • 从锁骨外侧部将钻取出后,使用带有T形把手的、大小合适的丝锥进行攻丝,以便大的螺纹能够完全进入髓腔。如果攻丝太紧,可考虑使用大一号的钻再次钻孔。同样,推荐手动进行攻丝。

▲ 钻穿远端锁骨的后外侧皮质

  • 当使用持骨钳固定住锁骨远端后,去除导针前端的螺纹,将导针自骨折端插入至锁骨远端髓腔,从锁骨远端后外侧皮质先前钻孔处穿出。

  • 一旦导针穿出锁骨,即可在皮下触到导针尖端。在触到导针尖端处做一个小切口,并使用止血钳分离皮下组织。将止血钳的头端置于导针尖端的下方,以便于导针从切口处穿出,然后将导针钻出直到内侧螺纹进入皮质。

▲ 髓内钉顶端切口

  • 使用巾钳固定锁骨远端,使用T型手柄旋入螺钉(注意把持部位不要在螺纹处),小心使螺钉旋入位置,确保插入正确。

▲ 牵引髓内钉复位骨折块

  • 复位骨折并将导针钻入锁骨内侧端,直至所有的内侧螺纹均穿过骨折部,由于重力的缘故,通常会将手臂向下拉,抬高肩关节有助于导针钻入锁骨内侧端。

  • 将内侧螺母拧在导针一段,然后拧上外侧螺母。通过钳子或改锥将这两个螺母锁定在一起,用T型扳手转动外侧螺母,使导针往内侧行进,直到其与前侧皮质接触,术中X线透视确定导针位置。

  • 用改锥或扳手将两个固定的螺母拆卸下来。继续向前推进内侧的螺母,直到其接触锁骨外侧皮质。拧紧外侧螺母直到其与内侧螺母结合。

  • 用普通扳手使导针后退1cm距离以便从软组织中显露螺母。确定锁骨针仍然固定在内侧骨块的皮质内。

  • 用切针器切断导针,切断时尽量靠近外侧螺母的位置。用外侧螺栓钳再次将锁骨髓内钉推向前。

▲ 髓内钉最终的置入位置

术后处理

  • 将手臂放置在一个标准的吊带中,早期可进行轻柔的钟摆练习。

  • 在10~14d,拆除缝线,如果X线片上看到愈合,终止使用吊带。

  • 可以不受限制地运动。但不允许进行力量练习、抗阻力运动或体育运动。

  • 如果影像学证实术后6周骨折获得愈合,则可以进行抗阻力和力量练习。

  • 手术后12周,应避免接触性体育项目(如足球、曲棍球)。术后12周骨折愈合时,可以取出髓内钉。

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