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译者：卞敏霞，南京医科大学口腔医学院2018级硕士研究生（导师：于金华 教授） 文章发表于：Int Endod J. 2020 Mar;53(3):421-433. 编辑：闫明
20世纪中期以来，种植体及其骨结合技术的进步为替代缺失牙提供了一个很好的选择。尽管目前种植体的长期存活率超过80%，但其累积的生物和技术并发症概率约为48%。最近，自体牙移植的成功率上升到84 - 94%，成为一种被广泛接受的牙齿替代技术。自体移植包括将一颗拔除牙从一个位置移植到同一个口腔内的拔牙窝或手术预备好的位置。与种植体相比，这种方法具有保持牙齿功能、牙周韧带(PDL)活力和周围骨骼的优点。这项技术对生长发育中的患者尤其有益，因为它在功能、牙槽骨诱导、牙槽骨嵴保存和正常牙槽突重建过程中提供了本体感受性。当一个生长发育期的病人由于外伤、发育不全或拔牙而缺失一颗牙齿时，自体移植是最好的选择，尤其是当供体牙还不成熟时。为此，有必要在术前进行准确的临床和放射学检查，可能会使用三维(3D)牙齿模型。在根尖开放的情况下，供牙的牙髓活力可予保存，以确保牙髓能自然再生。Andreasen等人(1990)建议自体移植牙的根尖孔直径应大于1mm，以便血运重建。然而，由于血运重建术和牙髓愈合不太可能发生在根尖闭合的牙齿上，因此通常在移植前或移植后2周进行根管治疗。牙齿发育阶段可能是影响自体移植预后的关键因素。Chung等人(2014)和Mejare等人(2004)观察成熟和不成熟供体牙之间的成功率没有显著差异;因此，根尖闭合的牙齿也可以被认为是一个合适的候选牙。事实上，在采用根尖闭合的牙齿进行根尖切除来扩大根尖孔时经常可以观察到血运重建。Paganelli和Lanfranchi (2014)描述了脆性折根（fragile fracture, FF）以获取更多的牙髓干细胞(DPSCs)，这对牙髓血运重建至关重要。此外，富血小板血浆(PRP)最近在自体移植牙齿中显示出良好的效果。本病例描述了一个成功的根尖闭合自体移植牙的血运重建，结合脆性折根技术和PRP植入手术准备好的牙槽窝内。病例报告
一名22岁的女性患者在巴塞罗那大学正畸科就诊。由于右下颌不对称、瞳孔线不对称、侧凸和露龈笑造成患者面部不对称。诊断显示14、15、24和25颗牙齿发育不良，两颗乳牙分别为64和65(图1a - c)双侧磨牙I类，右侧尖牙（III类）和左侧尖牙（II类）咬合关系，上下颌牙中线向右侧偏移2.5mm，深覆合和严重的下颌牙拥挤。在排除了正颌手术的可能性后，选择了一种治疗方案，包括使用自结扎支架、拔除64和34、将44移植到14的位置，以及放置一个微型螺钉来矫正上颌牙中线。治疗进展 正畸治疗从矫正阶段开始。10个月后，拍摄全景X线片评估牙根位置，并在第二象限放置微型种植支抗进行上颌牙列中线矫正。治疗计划 14个月时，采集锥形束计算机断层扫描(CBCT)确定三个方面。首先，评估受体部位骨量(近远中宽度10.40mm,颊舌侧宽度8mm和长度14.18mm)(图1 d、e)。其次，通过测量44和45距离根尖3mm处的根管直径选择供体牙，其中44直径较宽为1.00毫米(图1g)。最后，对供体牙的宽度和高度进行验证，以确保对受体位置的适应性(图1f)。将供体牙的DICOM文件图像分割，保存为立体光刻(stereolithography, STL)文件，然后用树脂制作计算机辅助快速成型(rapidprototyping, CARP)。牙齿44叩诊为阴性，冷测为阳性，无自发性疼痛，牙周探诊正常。根尖周x线片显示根发育完全，根尖闭合，与Nolla的根发育第十期相对应。用涡轮手机对CARP进行了3毫米根尖切除，以重现脆性折根，随后将对供体牙实施以上手术。
图1 (a)初始全景X线片显示4颗上牙(14、15、24和25)缺失，有两颗乳牙(64和65)。(b和c)术前临床照片显示上、下牙中线向右侧偏移2.5mm。(d和 e)受体位点的术前锥束计算颌骨体积图像（近远中宽度10.40mm,颊舌侧宽度8mm和长度14.18mm）。(f)供体牙44的高度为19.84毫米及(g)距离根尖3毫米处的牙髓直径1.00mm。 外科手术 术前预防性服用抗生素包括750mg阿莫西林每日三次，预防术后感染。受体位点采用牙种植钻加盐水冲洗(图2a)。CARP证实，该部位的直径略大于供牙的大小(图2b)。
图2 术中片(a)利用牙种植钻制备的牙槽窝。(b)经CARP确认该直径稍大些。(c)在根部用涡轮手机打磨并喷水降温。(d) FF根尖切除术保持根尖牙髓组织完整。(e)PRP三维纤维蛋白凝块填充受体牙槽骨。(f)右下第一前磨牙置于受体位置正确。 镊子取出右下颌第一前磨牙，在口外用涡轮手机在大量水冲洗下磨去根尖3mm处牙本质，形成一个圆形的沟槽，注意不要侵入根管(图2c)。随后，脆性折根，掰除根尖端硬组织，保持根尖牙髓组织的完整（图2d）。富生长因子血浆是根据制造商的指示制备。简单地说，用静脉穿刺将36mL外周血提取到四个9mL的提取管中以3.8%枸橼酸钠为抗凝剂。用BTI系统离心机，在580*g室温下离心8min。将PRGF放置在受体部位：首先，未激活的部分用无菌注射器注射到受体牙槽根尖三分之一处。第二部分加入300μL的10%氯化钙溶液激活，形成三维纤维蛋白凝块，并填充于受体牙槽骨的根尖三分之一，从而帮助供体牙齿固定在正确的位置。然后将右下第一前磨牙放置在受体部位，用缝线4/0缝合固定牙齿，并保证它没有咬合。手术后，给病人开了抗生素，每日三次，每次750毫克，服用一周，以预防术后感染。止痛药600毫克，每日三次，服用1周，漱口水葡萄糖酸氯己定（0.12%）漱口14天。术后15天，一个托槽被固定在移植的牙齿上并采用014Niti-SE线进行正畸牵引，以避免咬合接触。在3周和3、6、12、24和36个月的随访中，患者没有疼痛、不适或炎症症状。在36个月的临床检查显示移植牙在咬合和邻牙接触关系得当（图3）。冷测反应阳性，但略有减弱。除PAs外，还在36个月进行CBCT扫描，以评估病例的结果。这两项诊断试验显示，没有替代或炎症根吸收，没有根尖周围放射性病变和根管闭塞的存在，作为牙髓愈合的标志（图4）。
图3 36个月时的临床照片(a)咬合正面观(b)上牙合及(c)下牙合显示移植牙在咬合与邻牙接触得当。 
图4右下前磨牙在受体区的X线片（a）术后无咬合（b）在两周内将托槽固定。（c）2个月（d）36个月后的最终位置（e）冠状面（f）矢状面（g）轴面表明无替代性或炎症性根吸收，无根尖周放射性病变，根管闭塞。 讨论 成功的自体移植牙可以像正常的牙齿一样保持牙槽骨量。事实上，自体移植可以解决牙弓长度异常导致的牙发育不全，提供良好的美观，与其他牙齿保持完全的功能接触，并维持牙髓和牙周组织的活力。自体移植的最佳时机是当牙根形成在牙齿长度的2/3到3/4之间，从而降低牙根吸收的风险。一些研究已经描述了牙根发育不完全的移植牙成功率和存活率为50-75%和开放或半开放根尖的牙髓成活率为66%。相反，Mejare等人的一项为期4年的随访研究报告牙根发育完全的牙齿的累积存活率为81.4%。Tsukiboshi(2002)报道了250例根发育完全的病例有90%存活率和82%的成功率，结果与Lundberg和Isaksson(1996)的结果相似。因此，Yu等人(2017)提出，年龄并不影响临床结果，即使是在手术预备的牙槽窝内。然而，根管治疗被认为是根发育完全的牙齿避免根尖周炎症的标准方法。这种治疗可以在术前、术中或术后2周内使用(Jang等，2016年)。然而，marquesi - ferreira等(2011)研究发现，当根短于8.07mm，根尖孔直径大于> 1mm时，可以实现血运重建，Andreasen等(1990)和Gavi~no等(2017)也提出了这一观点。这些结果是有争议的，因为包括Iohara等人(2011)、Laureys等人(2013)和Fang等人(2018)在内的研究实现了根尖孔小于1mm的血管重建和再生。通过根尖切除来缩短根的长度，可以使牙齿处于无法咬合的状态，从而促进更好的愈合过程。此外,根尖切除后扩大的根尖孔似乎促进根管内组织生,在再植和自体移植的成熟恒牙上进行根尖切除已被证明通过犬齿的根尖开口影响牙髓组织和结缔组织反应。 牙髓干细胞在牙髓血运重建中起着重要的作用。在从成年人牙齿中提取牙髓干细胞用于研究的技术中，脆性折根技术(FF)通过产生更多DPSCs来优化提取过程。该技术被用于自体移植以保持根尖切除线以下的牙髓组织完整，从而增加了牙髓与邻近组织之间的接触面，并在愈合部位产生更多有作用的DPSCs。因此，FF在促进血管生成方面具有积极的作用，为DPSCs的生成和诱导形成新血管吻合留下足够的牙髓血管网络，从而恢复血液循环。因为PRGF是通过血小板活化和纤维蛋白原聚合得到的自体支架，包含了大部分参与血管生成的生长因子和蛋白，所以我们将PRGF应用于手术准备的支架中。一些研究已经强调了这种制剂的抗炎和抗菌特性，以及它促进关键愈合过程的能力，如胶原蛋白的产生、细胞分化和血管生成。PRP有助于牙周韧带的再生。在自体移植中使用PRP的其他潜在优势是，它可以在移植周围起到“密封”的作用，阻止细菌侵入牙齿和牙槽窝之间的间隙。PRP还有助于将自体移植牙稳定在牙槽窝内，并起到支架作用，实现牙齿和牙槽的最佳生物接触，使血液流向牙周膜细胞。总之，在自体移植中作为诱导物和基质用于组织愈合的自体生长因子值得进一步研究。减少口外时间和移植牙与牙槽骨之间的间隙是成功自体移植牙齿的关键因素。Lee和Kim(2012)观察到，当使用重复的供体牙齿模型时，这两个因素表现出明显的改善。这一点在手术形成的牙槽窝中表现得更为明显，为了使供体牙齿适应于受体牙槽窝位置，需要更多的时间和多次试验来为接受者骨腔做准备。在发育不全或缺牙的情况下，需要手术形成自体移植的牙槽窝，而且往往会出现狭窄的受体部位。在这些情况下,虚拟手术计划和3D牙齿模型可提供一个正确的计划和牙齿的三维定位。在本病例报告中,受体位置足够宽，可以正确定位供体牙齿，允许使用牙种植钻形成牙槽窝，整个过程遵循之前的计划和确定自体移植前3D牙齿模型的正确定位。儿童牙槽骨缺损的正畸治疗可促进牙槽骨三维重建，促进颌面部结构的正常发育。当自体移植与正畸治疗相结合时，成功率增加，这似乎在三个不同的方面是有益的。首先，牙周愈合降低了强直的风险。对于初始稳定性正确的病例，在自体移植后2周开始进行正畸，对于初始稳定性降低的病例，在4周开始进行正畸。其次，正畸运动促进牙髓血管生成。Derringer & Linden(1998,2004)观察到正畸移动牙齿的血管生成生长因子增加，随后牙髓组织的血管生成增加。相反，这些作者发现被固定的牙齿的血管生成明显减少。CaviedesBucheli等人(2011)也报告了同样的结果，他们观察到中度正畸力和重度正畸力之间的差异。他们的研究表明，虽然适度的力量启动了一种释放血管生成因子的代偿机制，严重的力量显示出促进降钙素基因相关肽的表达。因此，这一过程的持续性可能导致牙髓变性。因此，机械力在局部血管生成中起重要作用，因此在牙髓愈合中起重要作用。第三个有益作用是移植牙的生理功能。如果没有进行正畸调整，往往没有咬合接触，近远中接触或位于一个适当的位置。因此，建议对自体移植的牙齿进行正畸治疗，以恢复其全部功能。本例中观察到部分根管闭塞，96%的牙髓在自体移植或再植后愈合中发现这是一种正常的机制，只需要定期的临床和影像学随访来评估是否存在根尖牙周炎。部分根管闭塞表明，在愈合过程中，牙髓仍然是至关重要的。自体移植牙通过释放牙髓和血液中的许多信号来应对缺氧,如VEGF、PDGF和bFGF,引导细胞在牙髓愈合过程启动血管新生，并在愈合部位和已存在的牙髓组织血管之间建立连接。这一过程最终导致三级牙本质作为修复机制的结合。然而，这种反应在动物研究中很少观察到，而在大多数情况下，坏死的牙髓腔被新生血管和骨或牙骨质组织所占据，导致闭塞。根据这些结果，需要进一步的研究来评估这种新方法对牙髓组织愈合的真正影响。本病例研究达到了自体移植的目的。自体移植的成熟牙齿受到正畸运动的影响，使牙周完全愈合，牙髓活力得以维持，并在手术预备的牙槽窝内获得功能完整的成熟牙齿。结论 将发育完全的牙齿作为供体进行自体移植，维持牙齿的活力和功能，是一个值得进一步研究的选择。本病例表明，采用脆性折根技术和PRP支架对自体移植的成熟牙进行血运重建是一种可行的选择，并可能对手术的远期效果产生积极的影响。
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