局部针刀微创治疗带状疱疹后遗神经痛30例临床观察

带状疱疹病人的皮疹愈合后，在原来皮疹区的皮下长期存在的剧烈疼痛称为带状疱疹后遗神经痛(PHN),持续疼痛超过一个月者即可定义为后遗神经痛。带状疱疹后遗神经痛的发生率约为10%。并随年龄的增大发病率明显增加，50岁以上患者PHN发生率为15%-70%，而60岁以上患者PHN发生率高达50%-75%。从临床上观察，带状疱疹后遗神经痛持续时间短则一两年，长则超过十年。它是困扰中老年人群的顽痛症之一。中医学名“蛇丹痛”。其疼痛特点：1、疼痛病变在身体的一侧；2、疼痛性质是跳动性的刺痛或烧灼样痛；3、疼痛的部位固定在原来皮疹区的皮下；4、疼痛部位有发热感，伴有奇痒；5、疼痛在夜间12：00-03：00加剧，具有“认时性”。笔者根据朱汉章针刀治疗的基本原理:疏通粘连、松解斑痕、延长挛缩、切割减张内引流、利用创伤修复机制改善局部血液循环,设计一种局部针刀微创法进行皮内、皮下、浅筋膜内的松解术治疗带状疱疹后遗神经痛，自2OO7年起应用临床,经反复实践，重复验证,取得了满意的效果，已治疗近百例患者,现选取随访时间达一年的3O例病报告如下:

1临床资料

本组30例患者，均按要求治疗，并与医生建立良好沟通互动，全程观察疗效，并连续随访达1年，病历资料完整。一般资料：30例患者中，男：9例，女：21例。年龄58—82岁，平均71岁。根据病变部位可分为：头部2例；颈部2例；肩背部5例；前臂部1例；胸背部8例；腰腹部9例；胸腰背联合者1例；大腿部1例，会阴部1例。病变范围面积最小30-1250px2，最大25000px2以上，平均100-5000px2.病程时间，大多在3个月-1年之内。最短只有一个月，最长一例，为19个月零28天。本组30例患者暂无病程超过2年以上者。伴发症：本组30例中有85%患者伴有1种或2种伴发症。如：高血压、糖尿病、冠心病、肾功能不全、癌症放疗、化疗后等。所有患者均能正确理解VAS庝痛评分。

治疗方法：根据患者疼痛部位与病变范围，选择主诉疼痛最明显的皮表为中心，设计多处、多点、多中心为进针刀点，每点间隔5-250px，作皮肤表面标记。在无菌室内常规消毒铺巾，戴无菌手套，用0.25%-0.5利多卡因+VitB12500-1000mg稀释液，在进针刀点作皮下、浅筋膜下注射浸润，以使病人进针刀无痛。使用北京华夏针刀医疗器械厂生产的汉章针刀，3号0.8mm或4号1mm的针刀。当针刀进入皮下后，即横向运刀，在皮内、皮下、浅筋膜内，向外周呈放射状，广泛切割松解，反复几次。运刀时能感到病变区域的皮下纤维结缔组织十分坚韧。有一定阻力，能听到明显的切割声，当进入正常皮肤区域时，感到阻力明显减少。一般4号针刀一点一次可松解30-1250px2大小范围。3号针刀一点一次可松解80-2500px2大小范围；术毕用无菌纱布按压15-20分钟，以防止或减少皮下淤血。根据病人反应，每隔5-7天可重复治疗，3-5次治疗为一疗程。大部分病人都会主诉前次治疗的区域疼痛明显减轻；而其它的皮区或上次松解不够充分的地方又成为疼痛的主要区域。第二次就选择这些点进行针刀松解治疗。

2结果

本组30例患者经过3-5次治疗均获满意疗效，随访一年无一例复发。疗效优为：VAS减少≥6分：23例疗效良为：VAS减少＞3分：7例差疗效为：VAS减少≤1分或与治疗前无明显变化，0例。统计表明疗效优良率为100%，随访6个月—1年，均无复发。有60%以上病人会有阴雨天不适感，异样感，或轻度刺痛感，烧灼感，但不影响生活和工作。值得注意的是在治疗过程中我们发现两种有意义的病理生理现象。1、针刀松解前病变区局部灰暗苍白，松解后立即出现红润，有时可见皮肤毛细血管扩张充血，类似眼底镜下眼底血管网。2、在反复多次的针刀松解治疗过程中，随着疼痛的缓解或消失、病变部位皮肤颜色逐渐变浅、色素沉重消退，有的皮肤完全恢复正常颜色。病程较短的患者尤为明显。

典型病历：

1.沈某，女，68岁，伴有高血压病20年，腰、背部带状疱疹后遗痛病程6个月；疼痛难忍，彻夜难眠，绝望有自杀倾向。疼痛部位有二处，一处在右腹前壁，面积60-2000px2；局部疤痕粘连，色素沉着；另一处在腰背部T11-T12右侧椎旁。面积60-2000px2局部，拒绝触碰。VAS评分在7-8分。首次治疗前后各选2处，供4个进针刀点。治疗后病人主诉疼痛减轻70-80%，半年来第一次有良好的睡眠。间隔5天后给予第二次治疗，病人主诉疼痛消失。嘱其辅助针灸中药治疗。出院后疼痛没有再复发，随访一年也无复发。

2．叶某，男，76岁伴有糖尿病。胸背部巨大范围内带状疱疹后遗神经痛，从前正中线向右后达后正中线，宽约500px，长约1250px,病变面积在25000px2以上，病变区皮肤疤痕挛缩、色素沉着。疼痛剧烈，彻夜难眠，尤以夜间12点左右为最甚。VAS评分为在9-10分，病人一见面就会告诉你最痛点在那里。首次治疗设计5个点进针刀点，针刀松解面积在7500px2以上。当天病人感觉疗效很满意VAS评分在3-4分左右，能睡眠，第三天病人主诉反弹至6分左右。根据病人对痛点的指认，发现疼痛区域不是第一次治疗的地方，而在另外一些第一次没有松解到的或松解不够的地方。第二次又选取5各针刀点治疗。一周后病人主诉，疼痛缓解，可以忍受。经过5次治疗，病人痊愈出院。随访半年主诉，有轻微刺痛，但不影响生活与工作病情稳定；随访一年，病情逐步康复，无发作史。

3讨论

带状疱疹后遗神经痛，其发病机理至今仍未完全明了，过去认为是病毒的活动，生长繁殖使受侵犯的神经节发炎及坏死，产生神经痛。通过对带状疱疹后遗神经痛患者的局部皮肤祥细观察发现,每个患者庝痛局部均有瘢痕愈合,表面凸凹不平,色素沉着,局部皮肤仓白等现象.有很多病人主诉疼痛部位有很强的紧缩感。正符合中医“不通则痛，通则不痛”的论术。皮肤病理学显示：病变区皮肤表皮层,真皮层,皮下组织及浅筋膜在急性病变愈合后遗留广泛的不规则纤维结缔组织粘连、疤痕、挛缩、皮肤感受器及其附属结构排列紊乱，棘皮细胞坏死，玻璃样变，导致局部营养性微细血管管腔狭窄或闭锁，引起局部微循环不同程度障碍，血液供应不足或已没有任何血液供应，乏氧代谢增多，末梢神经感受器不同程度受损，疼痛皮区缺血、缺氧、酸性代谢产物聚集，局部氢离子浓度升高,刺激本已受损的神经末梢，引起局部剧烈疼痛.

带状疱疹后遗神经痛的治疗百家争鸣,多种多样,但均无定论,无特效疗法,仍是世界级疼痛难题.西医认为，带状疱疹后神经痛患者的疼痛和感觉异常完全恢复正常是极其困难的。目前西医疼痛医师主要使用各种神经阻滞术；椎管内硬膜外腔阻滞疗法,神经损毁疗法，射频毁损疗法,脊髓神经刺激术,心理干预等,以达到长期疗效目的，但是风险大，易出现并发症，设备要求条件高，一般病人不愿接受,且大多医院不能开展。本文所要思考问题是:为什么这种剧烈疼痛就在原来皮疹区的皮下,而不在别处呢?尽管病人的疱疹表面已经愈合,但表皮下是否存在某种特殊的病理损伤而引起庝痛呢?据中医理论“痛之所在,病之所在”,从局部治疗的思路出发,能否探索出一种安全有效的疗法呢?

纪利等用皮内注治疗法取得一定疗效;潘朝霞等用围刺法加TDP照射治疗有效;苏小虎,肖礼祖等用A型肉毒素局部治疗有效;赵珏.马斌等用B1.B12局部封闭治疗有效.朱汉章庞继光均在著作中均提及针刀治疗带状疱疹后遗神经痛有效,但未说明具体的治疗方法;李小书也涉及到此也未提及如何治疗.小针刀本质上是一种新型微创外科手术器具，而针刀治疗又是一种闭合性手术。针刀的切口仅为0.8-1.0mm，用小针刀在痛庝皮区的瘢痕组织内戳开了很多小口，这样的微小切割损伤对于瘢痕硬结组织来说，实际上是打开了与外界交流的良好渠道，这正是这些缺血缺氧挛宿组织所需要的。之后便开始了一系列的修复过程、凝血过程、免疫应答、细胞增生分化、内皮细胞爬入形成微小血管，进一步彼此沟通相连形成贯通的毛细血管网,瘢痕组织重新出现了血液循环，由少到多，当组织修复到一定程度以后，粘连、瘢痕、挛缩的组织便被全新的、比较正常或完全正常的组织替代。笔者设计的这种针刀局部微创松解术，正好针对皮下、浅筋膜的纤维结缔组织粘连、挛缩、疤痕进行微创切割，疏通，横向切开纤维间隔，使之局部血液循环改善，血流通畅，局部受损的神经末梢获得修复，从而解决了带状疱疹后遗痛的根本问题；如此可以解释，30例患者治疗后随访一年均未复发的原因。这种针刀松解术之所以是闭合性的，是因为皮肤创口仅为0.8mm-1mm大小；皮肤上看不到手术切口,病人愿意接受。之所以安全是因为操作施术范围仅限于皮内、皮下及浅筋膜，而不进入深筋膜，也不进入体腔或大血管鞘内,所以无损伤大血管神经及体腔脏器之虑。经多次反复治疗，此病可达至治愈目的。最常见的并发症是短暂的皮下淤血，但很快会消失。高血压，糖尿病老年体弱者也为适应症;具有出血倾向的、血液病患者及正在使用抗凝剂者列为禁忌，本疗法的优点：1、安全、疗效确切；2、全身大部分皮肤病变均可施术；3、不限年龄；4、高血压、糖尿病也可为适应症。不足之处：1、治疗累计人数少，远不够大样本,不足以说明全部问题；2、主要疼痛问题的解决了，但不能解决所有残余问题；3、尚缺乏病程在2年以上的病例治疗经验；4、目前尚缺乏病理、生理的基础研究加以论证;也缺少临床对照性研究。