罗从风：胫骨平台骨折的分型与进展「2020年」

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骨折分型

分型为人所用

近几年胫骨平台骨折的发展很快，如同张世民教授所说，现在的分型已逾 40 种，通过本次专题，相信大家已经有了充分的了解。

我和大家的观点一样，没有什么最好的，或者不好的分型，各个分型都有自己的着重点，都有值得吸收的营养。但是分型太多也很难完全记住，我们自己觉得哪个好用，继续用就行了，我个人也一直也没有放弃 Schatzker 分型，因为大家对这个分型很熟悉，便于交流，临床上是与三柱理念结合应用。

而近年来，相比于分型，我在交流场合更多地是用「理念」，例如「整体治疗理念」。因为通过一个单纯的分型在胫骨平台上画几条线，就试图将所有的胫骨平台骨折从诊断到治疗全部囊括是不现实的，分型只是帮助临床思考的一个工具。

「柱」与「面」

大量分型的涌现细化了我们的理解，因为使用娴熟，各位作者一定会对自己的分型情有独钟。近几年都在争论胫骨平台几个柱，但我认为大家其实是在讨论胫骨平台关节面有几个 “区”。大家应该认识到 “柱” 和 “区” 的区别，当然这里我也不无责任，胫骨近端是立体结构，最早「三柱固定」的论文中给出的平面图没有明确关节面 “区” 的概念 [1]。

最早「三柱固定」论文内图片

「三柱」的提法有其解剖基础 —— 胫骨近端的解剖形态类似于三角形；其实这里要感谢潘志军教授，我记得是他在我们早年的一次精英论坛上总结的 “三个柱、四个区 “的概念。而这样的想法也并不孤立，比如比利时的 Harm Hoekstra 医生提出将三柱外侧连接腓骨头前缘的线改到后缘 [2]，这样的思路也很好，当然我还是倾向于保留腓骨头前缘的线，后缘这根线用来设立「盲区」（其内的骨折无法从常规前外侧入路群显露），这样增加一个后外侧的亚型。

盲区（紫色）对后外侧入路的选择有所帮助

欧洲的新方法

德国的 Frosch 教授则为我们带来了新的分区方式 [3]，其德语论文中首先肯定了胫骨近端 “三柱” 的概念，但他认为关节面应分为 10 个区（Segments）。他希望每个区对应一个入路，把每个区都显露清楚。同时他也充分重视了韧带止点区域，将其单独分区。这是其理念的价值所在。根据这个理念，他设计了一个 360° 显露胫骨平台的手术方法，后续会与大家分享。

Frosch 教授（左戴帽一）是欧洲胫骨平台骨折诊治领域的高手，曾在 2019 年的德国骨科年会上面现场示教复杂胫骨平台骨折的尸体手术模拟

Frosch 教授所主张的三柱十区

损伤机制

软硬连接的「纽带」

近十年来胫骨平台骨折治疗的最大进展就是三维形态学分型的普遍应用，特别是对后柱骨折的重视，大大减少了内固定失败的概率。但是单纯依赖于骨折三维形态学作出手术入路及固定方案的决断是不够全面的。因为，病人不会因为我们是创伤医生，就单纯损伤骨性结构，骨折只是膝关节损伤中的一部分。三维形态学分型并没有考虑膝关节损伤另一个很重要的因素 —— 软组织损伤。

损伤机制的引入，一方面可以帮助术者更好地抓住复杂胫骨平台骨折的主要矛盾（主力支撑），获得最可靠的固定。更重要的是损伤机制这一「纽带」，可以通过骨折三维形态学可以推导出骨折损伤机制，后者可以帮助我们推断出可能伴发的韧带 / 半月板损伤（对角线原则）。而 MRI 及术中的体检，特别是内固定以后的体检可以进一步确诊韧带 / 半月板的损伤，这对于 “整体治疗” 方案的制定无疑是至关重要的。当然，这一趋势在其他的关节周围损伤中（例如肘和踝）也同样受到高度的重视。没有「损伤机制」这根纽带，我们很难从整体上把握膝关节的损伤。

损伤暴力与「向量」

得益于同行交流，我们团队对于「损伤机制」也进行了一些思考，现在我们认为膝关节损伤作用力的三维「向量」比较适合用于描述「损伤机制」。这样可以直接对临床治疗提供最有价值的指导：根据膝关节的三个切面，将损伤的作用力分解为矢状面（过伸、伸直、屈曲）、 冠状面 （内翻、外翻）和横切面（平移、内旋、外旋）的向量。这三个向量的组合可以比较完整地体现膝关节损伤（不仅是骨折）的损伤力学机制。

三维向量的组合可以构成损伤机制

这样的骨折可在膝关节的外翻位置时发生，但其暴力在冠状位上仍然是向内侧传导 [8]

为了帮助大家更好地利用三维形态学来推断损伤机制，我们用三维骨折地图（mapping）  技术对各种损伤机制的骨折进行了研究，并总结一些相应的特点，相信这会有助于大家更好地判断膝关节损伤的机制。

手术入路与显露

在手术入路方面，KTSG 在 2019 年的「后外侧入路专辑」中已经把这个难点做了详细的解读，宋李军教授还为我们梳理了入路的选择思路，相信大家读得很畅快。不过新的入路的方法目前还一直在涌现。

360° 显露理念

在过去的一年，手术入路同样也有重要的进展，我 19 年底和 Frosch 教授进行了一次手术入路的 PK 演示。为了能真实地展现技术，Frosch 专门制作了骨折的尸体模型，现在有专门的技术可以将制作成任意想要的类型，通过尸体的手术操作演示来了解彼此的技术，配合带三维 CT 功能的术中透视可以做接近于临床的切开复位手术，并进行充分讨论。

欧洲骨科医生的手术入路确实和我们有所不同，去年我就承诺了会在今年举办手术录像的网络研讨会，请大家关注通知，这里作一个框架性的汇报。

和 Frosch 教授将所有的区域标以颜色，每个区域对应一个手术切口。他认为所有的胫骨平台骨折都必须在直视下复位，这一点和我们中国医生的想法很不一样。所以他要把胫骨平台的所有关节面全部暴露出来，在直视下复位。这次我看到了他怎么实现的。应该说，看是肯定能看到的，但手术时间可能比我们平时的翻一倍，但即便如此，我也学到了很多，见识了很多的显露解剖思路，同时 Frosch 是运医出身，非常注重软组织和膝关节的稳定性，他所实现的显露对于周围结构的损伤很小。他称之为 360° 显露技术，真的可以每个角落都显露到，这里作一个图文介绍，未来视频会有详细演示。

10 个区每个区都有入路相对应

截骨入路配合「骨折镜」技术

首先是股骨外上髁截骨入路 [5-6]，其实通过截骨来显露后外侧平台，还有一个腓骨颈截骨入路，但是 Frosch 的运医经验和研究发现，腓骨颈截骨入路对于软组织的损伤过大，所以他坚决反对这个入路，而股骨外上髁截骨入路虽然首创另有其人，但是 Frosch 确实非常有经验，类似的股骨外上髁截骨入路我自己以前也采用过，能增加后外侧关节面的显露，但是没有像他做得这么彻底，他是将腘肌腱和 LCL 带着股骨上的止点一起截骨翻下来，截骨块要足够大，这样钉回去愈合后并不会影响后期的稳定性。截骨后关节间隙明显增大，关节面直视暴露成为可能，可以去查后外侧、半月板以及盲区。

股骨外上髁截骨入路（上方为保护腓总神经 *为股骨外上髁）

还有就是骨折镜（开放关节镜）技术 [7]。关节镜作为一项技术，可以让我们创伤医生多一只眼睛，是未来精细化手术的一个很好的手段。而且创伤的切开条件可以让很多操作得到简化，比如对半月板后根的修补，用开放关节镜技术就非常容易实现。未来我们一起努力，相信一定可以让这项技术得到继续的发展，把手术做得更加到位。

另外，关于内侧关节面的暴露问题，由于后内侧关节面暴露比较困难，有的医生可能会去剥后内侧复合体，尤其是后斜韧带，剥完如果术后不做固定，或者只是简单地缝两针，病人手术后就很容易残留不稳定。所以 Frosch 看我手术当中一剥后内侧复合体，他说肯定会残留后内侧不稳定，我说做完以后会戴可屈性支具固定。我个人平时手术时关节面直视显露是比较有限的，不会尝试去显露整个胫骨平台。但是 Frosch 则喜欢全部暴露，内侧依靠的就是内上髁截骨入路，把 MCL 和内侧复合体的整个止点从股骨髁上拿下来，比外侧还要大一点，约 4-5cm 左右的立方体骨块。这样的入路我尽管做过，但是并不是用于关节面的暴露。Frosch 教授强调截骨块一定要够大，便于固定。具体的技术后续会有视频展示。

股骨内上髁截骨入路（截骨块体积较大）

骨性不稳定

骨性不稳定这个概念在过去几年我在多个场合强调过，之前论文投稿时审稿人不大理解，这次在欧洲竟然遇到了持有同样看法的 Raschke 教授，他非常重视临床结合科研，最近选上了 AOTC-Trauma 的主席。他当时带我去查房，说要看一个 bony instability（骨性不稳定）  的病人，就是一例胫骨平台发生畸形愈合的病人，没想到我们竟然想到了同一个名词。而其实这个病我们中国医生已经很熟悉了。

尽管在教科书上还没有有关「骨性不稳定」的系统阐述，但它的原理并不复杂。

膝关节休息位的变化和继发的外侧韧带结构松弛，可能会误诊为韧带性的后外侧不稳

骨性不稳定的诊断不能单纯依靠力线，不能认为全长正位片力线是好的，那就是韧带的问题。病人体检会发现膝关节的不稳定，尤其是后外侧畸形愈合的病人，存在诊断陷阱，它的表现会特别像后外侧复合体的损伤，这是因为后外侧骨折畸形时间一长，外侧的韧带像弹簧一样回缩了，使得膝关节的休息位变成了外翻位，体检回中立位时，就会如同后外侧复合体损伤一般，表现为「内翻」的摆动方向。当然其治疗主要是通过截骨来实现，无需韧带方面的手术，如果有同时做创伤和运医的同道们应该不难理解。

结语

以上几个方面，是我注意到的近期胫骨平台骨折领域发展的几个热点。首先是三维形态学和损伤机制的结合，要真正理解胫骨平台骨折，就要理解伴随的软组织损伤，从膝关节损伤的角度来规划治疗，损伤机制是连接骨折和软组织的纽带。

另外骨性不稳定的概念，大家需要引起足够的重视，尽量避免这样的情况发生。实际上骨性不稳的概念不仅仅是在创伤领域，许多严重骨关节炎的患者，其实也会存在有骨性不稳定的成分。

最后，感谢读者朋友们对 KTSG 的关爱和陪伴，希望得到大家更多的反馈，共同提高膝关节创伤的治疗水平。

作者 / 罗从风

 参考文献

1. Luo CF, Sun H, Zhang B, Zeng BF. Three-column fixation for complex tibial plateau fractures. Journal of orthopaedic trauma. 2010 Nov;24:683–92.

2. Hoekstra H, Kempenaers K, Nijs S. A revised 3-column classification approach for the surgical planning of extended lateral tibial plateau fractures. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016 Jun 8;

3. Krause M, Preiss A, Muller G, Madert J, Fehske K, Neumann MV, et al. Intra-articular tibial plateau fracture characteristics according to the “Ten segment classification.” Injury. 2016 Sep 6;

4. Xie X, Zhan Y, Wang Y, Lucas JF, Zhang Y, Luo C. Comparative Analysis of Mechanism-Associated 3-Dimensional Tibial Plateau Fracture Patterns. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2019 Dec;1.

5. Krause M, Müller G, Frosch K-H. Erweiterter medialer und erweiterter lateraler Zugang bei Tibiakopffrakturen. Operative Orthopädie und Traumatologie. 2019 Apr;31(2):127–42.

6. Krause M, Krüger S, Müller G, Püschel K, Frosch K-H. How can the articular surface of the tibial plateau be best exposed? A comparison of specific surgical approaches. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2019 Oct;139(10):1369–77.

7. Krause M, Preiss A, Meenen NM, Madert J, Frosch KH. “Fracturoscopy” is Superior to Fluoroscopy in the Articular Reconstruction of Complex Tibial Plateau Fractures-An Arthroscopy Assisted Fracture Reduction Technique. Journal of orthopaedic trauma. 2016 Aug;30:437–44.

8. Hirsch G, Sullivan L. Experimental Knee-Joint Fractures A Preliminary Report. Acta Orthopaedica  Scandinavica. 1965;36(4):391-399\. doi:[10.3109/17453676508988648](https:///10.3109/17453676508988648)