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发热，从古至今，都是人类所面临的最常见的疾病或症状。 近日中医在线创始精医大学教授马家驹老师在讲课的时候，分享了一则“治疗9个月大的宝宝发热39℃+的医案”，经过马老师治疗后，两剂中药就退烧了。 家长感叹中药比那些所谓的抗病毒药、退热药、效果好太多了！ 在古代缺少抗生素的时候，中医是怎么治疗发热的？ 9个月大的婴儿，无法进行问诊，中医该如何进行辩证？ 为什么中药能有这么神奇的疗效？ 马家驹老师一直强调，只要辨证准确，疗效一定不会差，而要做到准确辨证，就要掌握一套系统的临床思维体系。 下面我们来看看马家驹老师治疗发热的辨证论治思维吧！ 读完本文，举一反三，你也能做到疗效确切，效如桴鼓。 医案回顾 宝宝9个月，昨晚发烧，物理降温，退热效果不好，今天体温39℃+，孩子生病的时候父母特别着急，9个月的宝宝又不会说话，对婴幼儿来说，问诊是缺失的。 这个宝宝高热，我就问，听着鼻音重吗？有流鼻涕的表现吗？发烧的时候出汗吗？ 临床过程中，望闻问切、辨证、立法选方，都是受到我们脑海当中的临床思维的影响。 什么是临床思维？临床过程中，脑海里面想着如何去望闻问切、立法、选方用药的思维，就是临床思维。 辨证辨的是病位和病性，对于发热，首辨病位。 我问听着鼻音重吗？有流鼻涕吗？发烧的时候出汗吗？ 就是受到脑海当中辨病位的临床思维的指导，因为我想通过这三个症状来辨有无表证。 首先这三个症状不需要问患儿本人，是可以直接观察到的。 比如鼻音重不重？听一听就知道了。 流鼻涕有没有？发热的时候有没有汗？看一眼就知道了。 问这三个症状的背后的目的，就是确定这个发热是表证的发热，还是里证的发热。 《中医内科学》强调发热要辨外感、内伤。外感就是表证，内伤就是里证，所以辨外感、辨内伤的实质就是辨病位在表的发热，还是病位在里的发热。 因为表证的发热和里证的发热，治疗和方剂不一样。 如果表证、里证都辨不出来，或者表证、里证都辨证错误，后边的治疗会都不会有效果。 所以辨证才是最重要的！ 患儿家长回答是鼻音有，不太重。有流鼻涕，发热的时候无汗，身体滚烫。目前就这么多信息。 表证有哪些症状？ 每个人都肯定在这一生当中感冒发烧过，常见哪些表现？经常是外出感觉一阵风吹来，身上打哆嗦，心里就想不妙，该感冒了。 感冒的时候，最常见的症状，也是最关注的症状，就是发热。发热的时候，往往会伴有身上发冷的感觉，叫做恶寒。体温增高，你自己感觉是发热。身体一边发热，一边还感觉冷。 有人说发热恶寒这么矛盾的症状会同时出现吗？你就想想。你感冒的时候有没有一边发热、一边恶寒呢？这是客观症状的存在。 一边发热一边怕冷，因为冷，躺在被窝里边，盖上被子，这时候身很多人会说身上疼，冷的打哆嗦，感觉身体是处于一种收缩拘挛的状态。 这时候身体往往是没有汗的。这时候，家里有经验的老人会说，你这个情况发发汗就好了。 于是我们就会经常吃一些药，不管中药还是西药，吃完之后，汗出来了，热就退了，发热恶寒身疼痛的症状都缓解了。 所以结合自身的感冒经历，就能大概知道外感即表证时候，常见症状是发热、恶寒、身体疼痛，往往没有汗。 这时候把个脉的话，脉浮沉定表里，脉往往是浮脉。 表证的时候，正气不虚、正邪交争有力的时候，脉往往是紧的，紧就是紧张的意思、有力、正气不虚、正邪交争有力的意思。 因此，结合自身的外感经历，能够明确，典型表证是：发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧。 9个月的宝宝，不能问你觉得发热恶寒，不能问身上疼不疼？只能观察身体有汗无汗，这时候通过鼻子的症状，也是为了判断有没有表证。 因为在外感在感冒的时候，除了刚才说的几个典型症状以外，鼻塞、流鼻涕、打喷嚏，也是常常能够见到的症状。 比如在《伤寒论》第12条桂枝汤方证里边有“鼻鸣”的症状。鼻鸣就是鼻子有声音，就像窗户一样，窗户没关紧，有一条缝，风一吹过，发出声音。感冒的时候，鼻子塞住了，那么你呼吸的时候，经过塞着的鼻子，发出一些尖锐的声音，就叫做鼻鸣，因此鼻鸣是鼻塞的代名词。 《伤寒论》中的语言是朴素的，都是对于临床的客观记载，鼻鸣不要把它想的太复杂了。 鼻部的症状鼻塞、流鼻涕、打喷嚏，往往也是一个表证的症状。 本医案，发热的时候滚烫没有汗，有鼻音，流鼻涕，发热的时间相对比较短，急性起病。 发热起病病程的长短有助于判断是外感还是内伤，比如急性起病的往往考虑表证，但病程长短、时间不是表证的诊断要点。 整体来看，考虑宝宝的病位在表。表的实质是正邪交争于表，欲汗出而不得汗出的病理状态。 因此治法就因势利导，既然是想出汗出不来，就用药物帮助人体达到汗出，汗出热退、邪去正安，就这么一个治疗。 辨证出病位在表，表的治法是唯一的。汗吐下和温清消补，八法针对的证是唯一的，比如汗法，针对的就是表证。 表证的治法是唯一的，只能是汗法，没有第二种可能。 在《伤寒论》里边，具备发汗作用的药物无非就五个：麻黄、桂枝、葛根、生姜、葱白。 其中最常用的也是最重要的，就是麻黄和桂枝。表证需要解表发汗，就离不开麻黄和桂枝， 因此临床上解表发汗的方剂就分成两大类：麻黄类方、桂枝类方。 麻黄和桂枝的一个最重要的鉴别点就在于有汗无汗，有汗用桂枝无汗用麻黄，大部分情况下是适用的，也说明了麻黄的发汗力度比较大，桂枝的发汗力度比较弱。 这个宝宝是表证。有汗没汗？没有汗。所以应该用麻黄。麻黄的代表方是麻黄汤，所以这个宝宝可以用麻黄汤。 舌苔薄白，没有明显热象，注意发热是症状，不是热证，不是发热就需要清热的。 通过目前的症状，包括舌苔，首先认为主要矛盾在表不解，首先解决主要矛盾，先解表，应该用麻黄汤，但是为了平稳起见，毕竟没有见到小朋友，让解表的力度相对平和一点，所以实际上用的是一个葛根汤，加生石膏半夏。 整体符合麻黄汤的治疗思路，用生石膏的凉佐制一下麻黄桂枝的温性，既能达到解表的效果，然后又不加重他的内热，使解表力量相对比较平和，加半夏照顾到脾胃的问题。 需要注意了，既然解表就要发汗，因为如果汗出不来，邪气又怎么能去得了呢？ 我们说发汗，是通过发汗的方法，让邪气随着汗出而去。 所以对于表证，始终要关注有有汗无汗。 服药方面，有几个注意点， 第一，剂量相对偏大一点，因为才9个月的宝宝，生麻黄用5g，葛根用8g，剂量偏大一点。 但掌握一个服药原则，一剂分4次服，相当于剂量就减半了。 6小时服一次，正常来说慢性疾病早一顿晚一顿，一天服2次，治疗慢性疾病没问题。 但是治疗急危重症的话，一天服两次就耽误时间，所以对于急危重症患者，往往要加大服药频次。 为了让它更快、更好的达到汗出热退的效果，往往采用的是4-6小时服一次。 服药之后如果出汗了，说明表解了，就不需要再发汗解表了，所以解表的方就不能再服了。 因此《伤寒论》里边提出来一个非常重要的原则，叫做以知为度，在表证的时候，叫做见汗则止后服。 在治疗里证用承气汤的时候，也是类似的原则，比如212条大承气汤主之，若一服利，则止后服。服大承气汤后排便了，大承气汤当还能再吃吗？一般不要再吃了。 所以掌握这原则，就不会导致过汗大汗亡阳。 而且剂量偏大，服药次数加大，更容易达到一个汗出解表退热的疗效。 所以服药方法也非常的重要！ 6小时服一次，出汗后改为12小时吃一次。后来反馈了喝了两次之后，凌晨2点，精神状态好转，头颈部和手心开始出汗了。 要注意到出汗、汗出，才能让邪气随着汗出而去，所以表证的时候，非常关注有汗没汗，吃完药之后，仍然要关注什么时候能出汗，汗出是否达到标准。 依据日常生活经验，大家也应该知道，你看不出汗怎么退热呢？ 所以宝宝首先头颈部出汗，烧就退了。今天白天又喝了两次中药，就没有再发热。 这样的案例，临床当中其实到处都有，只不过落到宝宝上，缺少问诊，辨证的难度更大一点。 马家驹老师一直强调，提升疗效的根本就是要树立经方思维，建立一套完整的辨证论治体系，所以在课程中也一直强调“体系”的重要性，而不是只讲一方一药。 马家驹老师线上私塾班的同学裴志强同学说： 马老师把经方医学的核心理论讲的很到位， 以至于后来听了所谓名医的讲座，讲的是每个方子治疗某某病，当时听的是神乎其神，结果应用临床不能得心应手。 这是忽视了辨证，忽视了整体，忽视了经方体系的构建，学到的只是零散的不成系统的、就像麻线穿不起来的豆腐一样的零散经验，松垮而不实在。 而马老师的课程始终是授人以渔而不是授人以鱼。 重点在基础理论的学习，提高经方的辨证的准确度上下功夫。 |
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