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近年来，寡转移前列腺癌（OM-PCa, oligometastatic prostate cancer）这一概念被逐步建立和发展起来。OM-PCa在实际的临床实践中分为三种:初诊寡转移前列腺癌（primary oligometastatic prostate cancer）,复发性寡转移前列腺癌（oligorecurrentprostate cancer）,进展性寡转移前列腺癌（oligoprogressive prostate cancer）。 如下所示： 1.初诊寡转移前列腺癌 对OM-PCa的原发灶和转移灶进行同时治疗这一理念也在逐步获得认同。首先，选择更为激进的治疗手段能够有效消除处于转移前状态的微小转移灶（niche）并避免转移，同时也能阻断转移灶的扩散及其与其他病灶的交互联系；其次早期精准发现寡转移病灶能够为针对转移灶的治疗提供机会。 对于初诊寡转移前列腺癌，及时对OM-PCa患者的原发灶进行处理可以有效改善患者预后。从临床上来说，未经控制处理的原发病灶极可能进一步进展，导致尿路梗阻、感染、出血和疼痛等的出现，常常降低患者的生存质量，也限制了患者接受下一步系统性治疗的机会与身体状态。从生物学角度出发，如果不对原发灶进行处理，原发灶的肿瘤细胞可以通过自身连续性脱落、进入血液，成为循环肿瘤细胞并在适合的部位种植等突途径进一步转移；原发灶也能进一步诱导免疫抑制，减少免疫系统对肿瘤的监视作用。 2.淋巴结复发的寡转移前列腺癌 对于对于前列腺癌根治术后生化复发的患者来说，多年来一直是挽救性放疗和内分泌治疗。随着影像学技术的进步，尤其是PSMA-PET/CT的出现，使得相当比例的生化复发的前列腺癌能够检测出转移灶。转移灶的数目直接关系到复发性前列腺癌患者的生存，而转移灶相对于原发灶来说可能类似于一个隔离独立的疾病状态。因此，对于此类复发性的寡转移前列腺癌，针对转移灶的直接治疗也能有效改善患者预后。 挽救性淋巴结清扫（SLND,salvage lymph node dissection）在前列腺癌根治术后淋巴结复发的OM-PCa患者中的价值得到了很多探索。部分研究显示接受SLND的OM-PCa患者，其10年的临床无复发（CRFS, clinical recurrence free survival）和肿瘤特异性生存(CSS,cancer specificsurvival)百分比均超过70%。就目前来说，有不少研究者以患者获得完全性PSA缓解作为临床终点开展了各种不同地临床研究，其结果显示了SLND的价值。 可以看到，各研究中完全性PSA反应率在22.4—79.5%之间。下表也给出了这几个较大样本的单中心SLND研究中的5年无生化复发生存期、5年无进展生存期、5年肿瘤特异性生存期数据。 总的来说，针对上述三个临床终点的研究数据表明，接受了SLND的淋巴结复发的OM-PCa患者的5年CSS都在70%以上，表明接受SLND的患者的预后还是乐观的。但是，不加选择的对于所有N1的OM-PCa均行SLND显然是不合理，本身也并不现实，故而需要对这些病人进行筛选，以期能够找到独立预测SLND反应性的因素，既能避免不必要的SLND，也能最大限度地延长OM-PCa患者的生存期。上述几项临床研究均进行了单因素和多因素分析，但是结果并不一致，甚至各个研究分析后给出的独立预后因素没有一个是所有研究中均被得到验证的，这就给SLND选择合适的患者增加了不少的难度。 Bravi等人在2002-2018年通过在11个三级医疗中心中对605例接受了SLND的患者进行了长期随访，其结果显示12年无生化复发生存和无临床复发生存分别为6%和17%。 对肿瘤特异性死亡（CSM,cancer specific mortality）进行竞争性风险回归分析发现，在PSMA PET/CT检查时进行ADT治疗、SLND术后病理阳性淋巴结3个以上、SLND术后进行放疗或者ADT均为预后预测因素。该研究发现大部分患者均在术后10年内再次复发，且其死亡的绝大部分原因为PCa相关，其他相关死亡（OCM,other-cause mortality）占比极低。故而对于这部分患者来说，尚需探索更合理的多种治疗方式并存的方法(MDT)，以便提高这部分患者生存。 Fossati等也在EAU2019的最新研究纳入了9个医疗中心654例接受SLND的患者，探讨能有效预测该类患者对治疗的反应性的预后因素。研究发现，Gleason ISUP分级、PET/CT检查时是否进行ADT、PET/CT是否发现腹膜后淋巴结转移、PET/CT发现阳性病灶数目均可有效预测术后的效果。 Suardi等人的研究则比较了单个淋巴结阳性患者的不同的治疗方式进行了探讨，最终K-M生存分析表明扩大淋巴结清扫（eSLND,extended SLND）、靶向淋巴结清扫（tSLND,targeted SLND）和靶向挽救性放疗（targeted salvage radiation therapy）的5年无临床复发生存分别为58%，41%和40%（p<0.001）。随后进行多因素Cox回归分析也发现相对于eSLND而言，tSLND（HR1.35, 95%CI 1.06~2.09,p=0.001）和SBRT（HR=0.73, 95%CI 1.29~2.33, p=0.0003）患者临床复发预后更差。该结果表明对于单个淋巴结阳性的OM-PCa患者来说，扩大性SLND能最大限度地降低患术后复发。 对于SLND应该选择何种方式，Fossati等对此进行了探讨。其最终结果显示，开放性SLND和机器人辅助腹腔镜SLND术后的无临床复发生存期并无明显差异。 最后，对SLND的围手术期并发症，Suardi等人统计了450例手术。其中12人有术中并发症：7例输尿管损伤，2例闭孔神经损伤，1例膀胱损伤，1例直肠损伤、1例大出血；90人出现了术后并发症，其中70例属于 Clavien-Dindo 2级以上并发症;SLND中位手术时间140分钟，中位住院天数为5天。 3.本文总结 总而言之，寡转移前列腺癌是一种处于完全局部性和广泛性转移之间的状态，我们应当将其视为一个独立的疾病，不能将其盲目的归类到转移性前列腺癌中。目前寡转移前列腺癌的定义各个研究不尽相同，PSMA PET/CT的检出效能也尚待更多研究来探索和证实。对寡转移前列腺癌采取原发灶 转移灶的治疗模式能同时规避原发灶可能带来的进一步损害以及转移灶对患者预后的不良影响，这是在治疗寡转移前列腺癌患者时我们应当遵守的原则之一。 对于检查发现有淋巴结复发的前列腺癌根治术后的寡转移前列腺癌患者而言，SLND不失为一种有效的治疗手段。当然，选择合适的患者，既能避免不必要的手术，也能提高患者术后的无复发生存期，这是此后SLND研究应当关注的重点之一。扩大挽救性淋巴结清扫(SLND)相较于靶向淋巴结清扫(tSLND)和靶向转移淋巴结放疗而言，其预后效果更好。而至于选择开放还是腹腔镜的SLND，主要取决于患者的条件以及术者的手术经验，二者预后并无差异。 上海十院前列腺癌MDT团队引入了PSMA-PET/CT，用于前列腺癌根治术后PSA升高患者的转移灶检测，并开展了挽救性扩大淋巴结清扫以治疗淋巴结复发的前列腺癌，积累了丰富的经验和取得了较好的效果,实现了再次治愈前列腺癌复发的可能。需要注意的是，不同的PSMA配体，标记核素以及扫描设备均可能影响检测结果的精准度，并影响治疗方案的制定。高质量的彻底的淋巴结清扫才是保障手术效果的前提；丰富的团队经验和精细的手术操作才是避免并发症的后盾。 4.作者介绍： 曹选，上海市第十人民医院泌尿外科，从事前列腺癌基础与临床研究。 杨斌，上海市第十人民医院泌尿外科，从事前列腺癌基础与临床研究。 |
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