大家好!我是深蓝君。 过去几年,我测评了数百款保险,为大家挑选性价比最高的产品,而保险还有非常重要的一环,那就是理赔。 从今年开始,我将为大家剖析更多真实的理赔案例,看看一份份保单背后,有着怎样形形色色的故事。 今天我们来看一个百万医疗险的 拒赔案例,相信会为你带来不少启发。 主要内容如下:
在《花了 1 千多,理赔 54 万!》中,我曾经分享过尊享 e 生成功理赔的案例,但凡事都有例外,有些理赔并不是一帆风顺的。 我们来看看这个案例:
为了方便理解,我们先来看看 A 女士的医疗费用明细: 保险公司的理赔审核过程如下:
熟悉尊享 e 生的朋友应该清楚,这款产品的确有 1 万免赔额。如果你认真翻阅过条款,里面也确实没写保障 “ 陪床费 ”。 那么,问题的关键点就在于:入住特需病房的费用是否能赔? 相对于普通病房来说,特需病房的环境更好、设施更完善,当然价格也会贵很多。以 A 女士为例,普通病房的床位费是 36 元/天,而特需病房是 491 元/天。 我们都知道,医疗险赔付的住院费用,是指住院发生的 必需且合理 的医疗费用,但具体哪些不赔,都写在条款里。 来看看尊享 e 生的条款: 如图所示,条款明确写了不包括特需病房的住院费用,因此保险公司拒赔是很正常的。 然而,令人诧异的是,当 A 女士向法院起诉后,法院竟然判保险公司败诉,并需要赔付 51257.18 元。 1、法院如何计算理赔金额? 细心的朋友应该注意到,A 女士的总费用是 76269.18 元,判赔金额却是 51257.18 元,法院是不是算错了? 同样,我根据法院的计算逻辑,整理出下表: 计算步骤如下:
最终得出理赔金额:76269.18 - 16200 + 1188 - 10000= 51257.18 元 可以看到,法院判决只是不赔特需病房的 床位费,不但用普通病房床位费取而代之,连陪床费也一并赔付了。 2、法院这样判,有什么依据吗? 保险公司明明是按条款拒赔,法院为什么这样判?我把法院判词摘抄如下: 普通病房与特需病房仅在床位费上有区别,A 女士入住特需病房,也会发生 “必需且合理” 的费用,保险公司直接拒赔,有违公平原则。 其实,法院主要参考了《保险法》司法解释三(第十九条): 保险合同约定按基本医保的标准核定医疗费用,保险公司以被保人的医疗支出,超出基本医保范围而拒绝理赔的,法院不予支持;保险公司要求对超出部分拒绝理赔的,法院应予支持。 我用大白话解释一下: 如果保险合同约定,只报销医保范围内费用,而被保人用了自费药、自费检查等,保险公司不能以这个理由拒赔。不过,自费项目比医保项目贵的那部分费用,可以不赔。 所以具体到 A 女士的案例,虽然合同约定不赔特需病房,但是保险公司应该按普通病房的标准来理赔。 总的来说,我认为众安还是有点冤的,保险公司有时候确实是弱势群体。不过法院为消费者着想,也是可以理解的。 如果你想查看法院的详细判词,点击文末的「 阅读原文 」就能看到。 这个案例还有一个不容易注意到的细节: 原告 A 女士居住在黑龙江,而保险公司的所在地是上海。那么,A 女士起诉保险公司,需要上海的法院受理吗?如果是,A 女士千里迢迢维权,成本将很高。 事实上,这起案子是由 A 女士所在地的法院受理的,依据的就是《民事诉讼法》司法解释(第二十一条): 因人身保险合同纠纷提起的诉讼,可以由被保人住所地人民法院管辖。 平时也常有朋友问道:我的城市没有保险公司的分支机构,如果发生保险纠纷,岂不是要跑很远去打官司?太麻烦了! 相信这条司法解释就可以解答大家的疑虑。 保险理赔的法律裁决,涉及《保险法》、《合同法》、《诉讼法》等大量条文,相对会比较晦涩,但如果认真看懂了,还是挺有意思的。 看完今天的案例,希望大家不要抱有侥幸心理,绝大部分的保险理赔,还是按条款来处理。 打官司不仅劳心劳力,而且中国不是“ 判例法 ”国家,在实际的诉讼中,即使是类似的案件,不同的法院都可能有不同的判决结果。 对我们消费者来说,在就医前多了解保险的理赔范围,就能很好地避免理赔纠纷。之前,众安也发布过《医疗险的六大拒赔原因》,感兴趣可以看看 。 关于保险理赔,我还写了一系列的文章,在公众号对话框回复:理赔,就能看到。 如果今天的分享对你有帮助,就在文章底部点个“ 在看 ”吧,让更多人看到,就是对我最大的支持。 |
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