曾庆明医案—腹泻案8（厚朴三物汤合保和丸案）

一、病案简介：

邱某，男，21岁，大学生，北方人。来深圳上大学五个月来，水土不服，腹泻纳减，尤其吃海鲜之后。因期末考试在即，压力大、熬夜多，近一周来食欲显降，腹泻加重，为水样夹杂不消化食物，脘腹胀满，按之则痛，嗳气胀满不减，腹泻后诸症不减；多次口服西药，症状缓解效果不明显，精力大减。

刻诊：不欲食，尤其恶肉食，食则恶心，脘胀腹痛，按之更甚，时作嗳腐，口气较重，大便溏稀，日四五行，虽排便但闷胀不减，人感疲乏，舌黄厚，脉弦劲滑实。

此过食伤胃，郁而化热致阳明腑气不通宿食之证，当下之。用厚朴三物汤合保和丸加味：生大黄10（后） 厚朴30 枳实10 生莱菔子20（打） 神曲10 生麦芽10 炒山楂20 炒黄连3 姜半夏10 陈皮10 茯苓10 生姜3片 大枣3枚：2剂，服2天，每剂煎二次分三次，餐后温服。建议：饮食以稀饭面条为主。

药后矢气频作，头天畅泻三次，诸症减轻；次日便稀二次，知饥索食素面，诸症悉去，舌薄黄，脉弦。晨服六君子丸、晚服保和丸善后。

【临床体会】

1、何以用厚朴三物汤不用小承气汤或厚朴三物汤？枳实满痞，大黄泻下，厚朴除满，其秘在用量上。厚朴三物汤，厚朴八两、大黄四两枳实五枚，君厚朴，治“痛而闭”的腹满痛；厚朴大黄汤厚朴一尺，大黄六两，枳实四枚，君厚朴与大黄，治“支饮胸满”。而厚朴二两，大黄四两，枳实大者三枚，君大黄，治腑实痞满。但这些都是理论上的解释，对于初学者有掌握其应用有难度。笔者使用标准是：脘腹胀满属纯然阳明府实轻证者，用小承气汤。咳喘甚又脘腹胀满大便不通者用厚朴大黄汤；脘腹胀满又大便偏溏者用厚朴大黄汤。尤其在腹满而大便溏上，要大胆使用厚朴大黄汤，重用厚朴。考厚朴苦辛温，能“止烦满，厚肠胃”（《名医别录》），用治寒湿泄泻，是名正言顺，即指此意，如中寒洞泄配干姜，湿热泄泻配黄连，如王氏连朴饮。而大黄四两厚朴二两。可见，论治必须精确到药物用量上，才与辨证能丝丝入扣。 

2、食积在肠，以下为主：食积在胃，消导为主，方如保和丸；食积在肠，泻下为主，方可承气汤；兼脾虚化热者，方如《证治准绳》健脾丸或《兰室秘藏》枳实消痞丸。本案初积在胃，继积在肠，胃肠均有积滞，故消导与下法并举。然六腑以通为用，只要宿食到了肠道，就要“引而竭之”，泻下宿食。故本案以泻下阳明宿食的厚朴三物汤和消导胃中积滞保和丸加减。

本案辨证要点有四：不欲食、下利、腹痛、舌苔黄、脉弦紧滑有力。

《金匮，腹满寒疝宿食病》“下利，不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”（21）伤食下利，如见不欲食，则是“伤食恶食”，其利是“伤食下利”，“其在下者，引而竭之”，用大承气汤。而下利一症，正宿食留积肠胃，使之升清降浊功能受损，“清气在下，则生飧泻”，因而需要通因通用。腹痛是宿食积滞肠胃的表现。《金匮，腹满寒疝宿食病》“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。”本案脘腹胀满属此。又说“按之心下满痛者，此为实也，当下之”，本案按之则痛属此。还说“舌黄未下者，下之黄自去”。舌黄往往是实热积滞的表现。当腹满、腹痛、下利又见舌苔黄时，尤其未用下法，只要整体不虚，则可用下法，邪从下出则不止利而利自止，不止痛而痛自消。最后，脉象也非常重要，同篇仲景以“脉紧如转索无常者，有宿食也”来强调宿食用下法，脉必须是脉弦滑有力。本案体健脉弦紧有力，与之相吻，故用下法，引宿食从肠中而出而愈。 

3、宿食在胃，仍当消导：食积在胃本可“其在上者，因而越之”用吐法。但吐法现在非常少用，仍当消导。消导之药无非麦芽、谷芽、山楂之属。这些消导药多属渐消缓散之品，也无补益脾胃之功，因而佐于补脾益气药中。真正食积成实者，当用行气消积之品，如莱菔子、枳实、莪术、青皮、木香之属。其中，莱菔子和枳实尤宜珍视。莱菔子辛甘平，有消食消胀之功。莱菔为寻常菜蔬，其味之辛《医学衷中参西录》言“乃化气之品，非破气之品”，“盖凡了之药，单服久服未有不伤气者，而傲骨菔子炒熟为末，每饭后移时服钱许，借以消食顺气，反不伤气”。朱良春教授入药时主张用生不用熟，否则会削弱其消导之力。故汤剂用大剂莱菔子。枳实苦辛，入脾胃大肠经，善行气消宿食与食积。《金匮要略》有枳术汤，枳实用量大于白术，治疗水滞心下的“心下坚，大如盘，边如旋盘”，用消食积则用量应白术大于枳实，如《脾胃论》的枳实丸。本案虽仅表现为“嗳气胀满不减”和“时作嗳腐”，但与便溏滞和苔黄厚相见，辨属宿食壅积在胃肠，枳实一药二功，既入胃消导，与入肠行气，故用中等剂量。