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一、病案简介： 【临床体会】 1、舌苔黄腻和排便滞涩是湿热壅结肠腑关键症状：湿性重浊，其性粘腻，与热相合，则为黄腻苔，这是鉴别是阳明腑实热还是湿热的分水岭。临床可表现为黄腻、厚浊、厚腻，与黄厚、黄燥、黄干、黄而欠润的腑实热不同。湿为阴邪，易遏气机。肠胃气机阻滞，则为腹痛。表现为大便溏不爽、排便时间长、便后粘马桶、有不尽感，这是湿热蕴结肠胃的特征性症状。 2、用李东垣枳实导滞丸作为基础方：原方即治疗饮食积滞、湿热内阻所致的脘腹胀痛、不思饮食、大便秘结、痢疾里急后重。方中枳实、大黄为君药，行气泻下通腑，但仍嫌对因湿邪引起的里急后重和排便不尽感缺少针对性用药，故加虎杖和槟榔，通化肠中湿热积滞，同时要按原方意重用大黄，但不后下。黄连，黄芩为臣药，既清热燥湿，又厚肠止利，但用量需按原方意，用中小剂量。更妙在于三组佐药：泽泻配茯苓，半个四苓散，淡渗从小溲出，即叶天士“不与热相搏”湿势必孤立之意。白术配茯苓，半个四君子汤，健脾益气祛湿，清化泻下而不伤正气。山楂、神曲消食化滞，使食消脾健胃和。全方泻下肠胃湿热和食积为主，健脾益气为次，与本案素来脾虚气弱，复因食积而致的肠腑湿热壅滞的病机和便溏不爽、粘滞不尽、里急后理、舌苔黄腻的表现相吻合，故用作为基础方。 3、用小剂量久服始效：阳明腑实证可用大承气汤大下急下。但如本案之腑实中湿热蕴结，如油入面，难分难解，则需轻下缓下，小剂频服，使药力相继，打“持久战”。首先是用量总体宜小。究其原方用方，所以本案用量均小，不小必湿未去而热更猖，病反缠绵。其次，用时宜长，湿热胶滞粘着肠道，半非一次攻下即能使病邪排除净尽，如挤牙膏般需连续轻下。用叶天士话说叶氏“此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬。慎不可再攻也，以粪燥为湿矣”。治外感病如此，治内伤病也是如此。临床上，病人大便粘滞溏泻，用本方泻下和清化后，不仅粘滞消失，而且大便成形，不再稀溏。这在当代的年轻病人因冰食、肉食、食不按时、外卖杂食等，而表现为脾胃虚弱，肠中湿热积滞。治此，只要持续轻下肠腑湿热稍兼健脾益气，多能获效；再结合合理膳食，多能治愈。 4、二首枳实导滞丸（汤）的区别 俞根初在其《通俗伤寒论》有一同名方枳实导滞汤：治湿热（温瘟）病在阳明肠道，以发热，大便溏滞爽，便色黄赤如酱，胸腹灼热等为临床特征，为湿热邪结肠府夹食滞的代表方。其用方思路与李氏枳实导滞丸相同，同为通下腑实和清化湿热，兼消食导滞。两方同有《温热论》“酒客里湿素盛，外邪入里，与之相抟。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少。然其化热则一”的病因和病机转化过程。但余氏之方用小承气汤，枳实厚朴加槟榔导行气导滞力更大；用黄连加连翘、紫草清热解毒化湿力更著；用六曲加山楂则消食力更优。适用于苦寒燥湿，槟榔加强行气通下。因此，更适用于外感湿热邪气困阻脾胃，形成积滞之证。而李氏之方，更强调脾虚气弱，故行滞只用枳实，消导只用神曲，而更多的是白术、茯苓、泽泻补脾和渗湿，因此，更适宜于病杂病寒湿化热形成积滞，困阻脾胃。而且余氏之方用汤，意在速战，李氏之方用丸，意在缓治。现在，外感湿热类温病引起的阳明肠腑湿热积滞临床较为少见，因而李氏枳实导滞丸使用更多，而且易丸为散（研成极细末）效果更好，因为细末能直接粘着肠道粘膜，可更直接发挥药效。 食积之证，初起每见嗳腐吞酸或泻下便臭如败卵等，但沉积久滞，既易伤太阴脾气，又易生湿热，形成溏滞的下利。治此清化湿热兼以通下固然重要，健脾益气兼以消食也属不可或缺。本案久泄体重减轻，是典型的食伤脾气，这在当代临床的食积证中非常普遍。故不仅用神曲和槟榔消食积，而且选攻补兼施的枳实导滞丸。 5、苍术与白术和苍术与虎杖同用：辛苦温归脾胃经，具有燥湿健脾，祛风散寒除湿之功。用治湿阻中焦，脾失健运而致脘腹胀闷，呕恶食少，泻下涩滞乏力，舌苔白腻等。但要使其效果发挥更佳，可通过二个药来实现，一是苍术与白术同用，二术为治泄要药，苍术苦辛温，为去湿要药，湿去则脾健，凡湿困脾虚者则用之；白术甘温微苦微香，健脾要药，脾健则湿去，凡脾虚而湿困者用之。苍白术同用可实现补脾与健脾同行、燥湿与升清共施。曹仁伯说“湿甚而无汗者用苍术，湿轻而中虚者用冬术，其变换在舌苔之浊与不浊”。实则既有泄泻之脾虚，又有泄泻涩滞和苔腻苔厚之湿积才是辨证之重点。二是苍术与虎杖同用，苍术之苦温、升清、敛脾精与虎杖之苦寒、降浊、泻胃浊，正是治疗溏滞粘便，不耐大苦大寒之泻下，又需苦温燥升清的佳配。故本案汤、散均用此二个对药。 |
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