《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》评析之变化较大条款

1

旧	新
良性脑肿瘤	严重良性颅内肿瘤
指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件： （1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术； （2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。 脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。	指起源于脑、脑神经、脑被膜的良性肿瘤，已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须经头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且必须满足下列至少一项条件： 1、实际接受了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术； 2、实际接受了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。 下列疾病不在保障范围内： 1、脑垂体瘤； 2、脑囊肿； 3、颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。

评析：

1、增加“严重”：

（1）避免因疾病名称与医学定义不符的争议。
（2）符合新《健康保险管理办法》第二十三条。

2、脑肿瘤→颅内肿瘤：

明确保障范围是” 指起源于脑、脑神经、脑被膜的良性肿瘤”，不在单用“脑肿瘤”措辞，避免某些颅内肿瘤是否在保障范围内引起争议。

其实无论人卫的外科学，还是境内外文献中，“脑肿瘤 Brian Tumor/Cerebral Tumor”、“颅内肿瘤Intracranial Tumor”常见混用，不明确可能有些争议。

但原则上，是提高了保障范围，例如脑膜瘤是起源于蛛网膜的脑外肿瘤，而蛛网膜属于脑被膜，在原有条款下，不同保险公司处理意见可能有差异。

3、给“γ刀、质子重离子治疗”名分：其实本质上，他们都是放疗。

4、颅内血管性疾病明确具体疾患类型。

5、脑垂体瘤依然不在保障范围内：

2019年中华医学会神经外科学分会中国垂体肿瘤协作组发布了《中国复发性垂体腺瘤诊治专家共识2019》和《中国难治性垂体腺瘤诊治专家共识2019》，对于复发性和难治性垂体腺瘤治疗复杂、预后差，建议保险公司在这部分进行条款创新。

6、缺点：

“颅内交界性肿瘤”没有写进条款，如果良性可保，交界性治疗手段相近、危险性更高，应该在也在保障范围内，建议修改条款。

2

旧	新
脑炎后遗症或脑膜炎后遗症	严重脑炎或脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍： （1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失； （2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失； （3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。	指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经相关专科医生确诊疾病180 天后，仍遗留下列至少一种障碍： （1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下，或不能随意运动； （2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管90 天（含）以上； （3）根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为3 分； （4）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

评析：

（1）前两条的修改请参见“严重脑中风后遗症”的评析，点击链接直达：

《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》评析之严重脑中风后遗症

（2）临床痴呆评定量表：

包括记忆、定向、判断和解决问题、工作及社交能力、家庭生活和爱好、独立生活能力6个认知及功能域，综合6项评分，分级：
CDR=0   正常
CDR=0.5 可疑痴呆
CDR=1   轻度痴呆
CDR=2   中度痴呆（个人生活能力需要他人协助）
CDR=3   重度痴呆（个人自理能力依赖他人帮助，经常大小便失禁）

符合CDR=3的患者肯定符合“自主生活能力完全丧失”，有一定重叠，并没有放宽理赔范围，只是多了一个量化指标便于理赔处理。

3

旧	新
瘫痪	瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。	指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意运动，或肢体肌力在2 级（含）以下。

4

旧	新
严重脑损伤	严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍： （1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失； （2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失； （3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。	指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180 天后，仍遗留下列至少一种障碍： （1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下，或不能随意运动； （2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管90 天（含）以上； （3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

评析：上述两条的修改请参见“严重脑中风后遗症”的评析，点击链接直达：

《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》评析之严重脑中风后遗症

5

旧	新
严重阿尔茨海默病	严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 神经官能症和精神疾病不在保障范围内。 注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。	指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条 件： （1）根据临床痴呆评定量表（CDR，ClinicalDementia Rating）评估结果为3 分； （2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 神经官能症和精神疾病不在保障范围内。 注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。

评析：

（1）能力→功能+精神，这是符合最新医学定义的修改：

痴呆的诊断为
对于既往智能正常，之后出现获得性认知功能下降或精神行为异常，影响工作能力或日常生活，且无法用谵妄或其他精神疾病来解释的患者，可拟诊为痴呆。

（2）CDR参考本文中关于“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”的评析。

6

旧	新
严重运动神经元病	严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。 注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。	是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件： （1）严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管90 天（含）以上；（2）呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经使用呼吸机30 天以上； （3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。 注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。

评析：

（1）运动神经元病（motor neuron disease，MND），是一类散发或遗传的致死性神经系统退行性疾病。它选择性累及脑和脊髓的上、下运动神经元，临床表现为进行性的肌肉萎缩、无力伴有锥体束征，言语不清、饮水呛咳，当呼吸肌受累时可出现呼吸困难、呼吸衰竭。

其中肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）最常见，对于ALS吞咽困难和呼吸衰竭是最为致命的临床表现，因而条款的修改是非常科学的：增加了“吞咽困难”和“呼吸肌麻痹”条款。

（2）“吞咽障碍”条款具体上请参见“严重脑中风后遗症”的评析，下方链接直达：

《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》评析之严重脑中风后遗症

（3）“呼吸肌麻痹”条款有可能存在未达30天身故的情况，建议配置含身故责任重疾险或单独购买定期寿险。

7

旧	新
重型再生障碍性贫血	重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件： （1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断； （2）外周血象须具备以下三项条件： ① 中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ； ② 网织红细胞＜1%； ③ 血小板绝对值≤20×109/L。	指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件： （1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%； （2）外周血象须具备以下三项条件中的两项： ①中性粒细胞绝对值<0.5×109/L； ②网织红细胞计数<20×109/L； ③血小板绝对值<20×109/L。

评析：

根据《再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）》

（1）最新诊断标准如下：
①血常规检查：
全血细胞（包括网织红细胞）减少，淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中两项：HGB<100 g/L；PLT<50×10⁹/L；中性粒细胞绝对值（ANC）<1.5×10⁹/L。
②骨髓穿刺：
多部位（不同平面）骨髓增生减低或重度减低；小粒空虚，非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高；巨核细胞明显减少或缺如；红系、粒系细胞均明显减少。
③骨髓活检（髂骨）：
全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和（或）非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。
④除外检查：
必须除外先天性和其他获得性、继发性BMF（骨髓造血衰竭）。
（2）重型AA诊断标准：
①骨髓细胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%。
②血常规：需具备下列三项中的两项：ANC<0.5×10⁹/L；网织红细胞绝对值<20×10⁹/L；PLT<20×10⁹/L。
（3）若ANC<0.2×10⁹/L为极重型AA。

可以看出，新条款的修改与最新版也就是《再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017版）》完全一致，是符合医学发展的修改。

排版:黄薇

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