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妊娠期单孔腹腔镜手术对母儿安全吗？全麻风险大吗？多大孕周适合腹腔镜手术？本文结合临床病例和手术视频，为你解惑。先来看这个病例。 患者，25 岁，孕 19 周。检查发现盆腹腔巨大囊性包块入院。 B 超及 MRI 提示盆腹腔巨大囊性占位，30*29*16 cm，良性肿瘤可能。CA125、HE4 正常范围。与患方沟通后，拟行「单孔腹腔镜辅助下体外卵巢肿瘤剥除术」。 （点击最下方「阅读原文」观看手术视频） （A：患者术前腹部照片；BC：MRI图像；D：B超图像） 采用我们之前介绍过的「单孔腹腔镜下体外巨大卵巢囊肿剥除术」（点击查看术式介绍：保你生育的权利，却不留难看的疤痕），该术式的文章已发表在 2019 年第 4 期《中国微创外科杂志》[1]。 术中共抽液 11000 mL，缩小包块后，将肿瘤完全拉出，暴露于肚脐外。术中冰冻提示卵巢交界性肿瘤，局部恶变可能。 与家属沟通后，改为单孔腹腔镜下右侧附件切除术。手术顺利，术后患者恢复好。术后1月复查，切口愈合好，胎儿状况良好。 （患者术前术后对比照片，图片来源于作者） 由于单孔腹腔镜在临床应用时间不长，目前尚无妊娠期单孔腹腔镜的指南或专家共识。在此，笔者结合 UpToDate 2019 年 2 月更新的《妊娠期腹腔镜手术》的主要观点，谈谈妊娠期单孔腹腔镜的特点。 1 妊娠期腹腔镜的适应症与禁忌症 在妊娠期腹腔镜的适应症和禁忌症上，单孔和多孔是相似的。 适应证 妊娠期进行的非产科手术多为急腹症，其手术指征与非妊娠期相似。妊娠期常见急腹症包括：急性阑尾炎、急性胆囊炎、肠梗阻以及附件扭转。 这些疾病的处理在妊娠期均可通过腹腔镜完成。 附件扭转、坏死可导致腹膜炎、自发性流产、早产和死胎。一旦明确，应立即手术，期待的风险会远远大于手术的风险。目前临床医生已形成共识：腹腔镜是诊断和治疗妊娠期附件扭转的首选方法 [2]。 妊娠期也可进行一些限期手术，文献报道有根治性肾切除术、脾切除术和腹疝修补术等。本例妊娠期的巨大肿瘤属于限期手术，如果不解除肿瘤继续妊娠，有肿瘤破裂的风险。 而择期手术尽量不在妊娠期进行。 禁忌证 妊娠期腹腔镜手术的禁忌症与非妊娠期相同。主要有：血流动力学不稳定，比如心功能衰竭，心血管畸形等；性质不明的巨大卵巢实性肿块等。膈疝是气腹腹腔镜的禁忌症，而在无气腹腹腔镜中并非禁忌。 2 妊娠期腹腔镜的安全性 在妊娠期腹腔镜开展之初，人们有两个担忧： 1. 气腹时腹腔内压力升高可减少子宫胎盘血流量，导致胎儿缺氧或者发生酸中毒。 2. 如果子宫被气腹针或者 trocar 刺破，胎儿可能受伤。 对于第一个担忧，实验研究表明，术中维持气腹压小于 12 mmHg 是安全的。针对母羊的动物实验表明，如果腹压增加到 20 mmHg，胎盘的血流将减少一半，但对母儿未造成严重并发症 [3]。 临床指南的推荐是：气腹压应保持在 8~12 mmHg，不能超过 15 mmHg，可避免胎盘血流减少。如果仍担心气腹的危害，而且术中条件允许，也可在免气腹的情况下进行手术。
对于第二个担忧，临床有血的教训，有临床医生报告直接把气腹针插进了妊娠子宫 [4]。 因此，在多孔腹腔镜中，首个穿刺点应选择宫底上方至少 6 cm 处。必要时可 B 超定位，选择安全的穿刺位置。这一点上单孔腹腔镜具有优势。 单孔采用开放切口置入 port，可减少穿刺损伤子宫或肠管的风险。如果肚脐下的子宫影响操作和暴露，也可选择在非肚脐开口完成手术。 （图片来源于 uptodate） 迄今为止，妊娠期腹腔镜手术安全性最大的一项报告来自瑞典 [5]。该报告统计了孕 20 周前的 2181 例腹腔镜手术和 1522 例剖腹手术，比较了新生儿出生体重、分娩孕周、宫内生长受限发生率、畸形率、死产和新生儿死亡率，发现两者无统计学差异。 3 麻醉安全性 麻醉药物一定会对胎儿有害？区域麻醉比如硬膜外麻醉一定会比全身麻醉安全？在以前，这些话题极具争议性，但目前临床已形成共识。 美国食品与药品监督管理局（FDA）已确认，全麻的常用药物丙泊酚，对胎儿、新生儿没有明显影响 [6]。 目前的研究也表明，不管是全麻还是硬膜外麻醉，在导致畸形或者早产方面没有差别。如果选择腹腔镜手术，最好在全麻下完成。 4 妊娠腹腔镜手术的最佳时机 对于限期手术，妊娠期的最佳手术时机是中孕期，最好在 12 周~20 周之间。早孕期容易发生自然流产，手术风险高。此外，早孕期药物致畸形的风险更高。晚孕期不适合腹腔镜手术主要因为增大的子宫影响术中暴露。 对于急诊手术，没得选，尽快手术是最优的选择。 5 是否需要预防性保胎呢？ 早孕期，若为黄体囊肿扭转且手术切除黄体，术后需立即补充黄体酮，持续至 12 周胎盘功能完全建立。 中孕期可不用药物保胎。 晚孕期是否需要预防性保胎比如使用安宝尚不明确。需要注意的是，安宝的说明书说的是预防妊娠 20 周以后的早产，避免超说明书用药。若无明显宫缩，一般不需要使用宫缩抑制剂。 24~34 周需预防性使用地塞米松，减少早产儿并发症。若考虑感染，尽量不用地塞米松，防止感染扩散。 需要注意的2个细节 手术前后都应确认和记录胎心率，切记！如果孕周小或者肿块大，影响胎心听诊，床旁 B 超是不错的选择。 术后注意预防血栓，低分子肝素和气压治疗均比较安全。 6 选择单孔还是多孔？ 单孔与多孔相比的优势在妊娠期与非妊娠期是相似的。比如，单孔腹腔镜采用开放切口置入 port，可减少穿刺损伤子宫或肠管的风险；单孔腹腔镜的较大切口方便取出标本；单孔更加美观，等等。 （术后即刻腹部切口，真正的「无疤手术」，图片来源于文章作者） 但单孔操作难度大、筷子效应、管状视野等也限制了单孔的应用和推广。 还是那句话：术者需根据自己的手术能力，综合评估患者病情，在充分医患沟通的前提下，选择最有利于患者的手术方式。 参考文献： 1. 龚瑶,等.经脐单孔腹腔镜辅助下体外巨大卵巢肿瘤剥除术4例报告.中国微创外科杂志.2019. 2. 美国胃肠内镜外科协会.腹腔镜诊断和治疗妊娠期外科疾病指南.中华消化外科杂志.2012. 3. Barnard JM. Fetal response to carbon dioxidepneumoperitoneum in the pregnant ewe. Obstet Gynecol.1995. 4.Reedy MB. Laparoscopy during pregnancy. Asurvey of laparoendoscopic surgeons. J Reprod Med. 1997. 5.Reedy MB.Laparoscopy during pregnancy: a study of five fetal outcomeparameters with use of the Swedish Health Registry. Am J Obstet Gynecol.1997. 6.徐铭军,等.妊娠期妇科肿瘤手术的麻醉处理.中国实用妇科与产科杂志.2018. |
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