咳嗽的诊断与治疗永城市中心医院王新民目的克服以往习惯思维局限开阔咳嗽诊治思路咳嗽—最常见的呼吸道症状咳嗽是呼吸专科门诊和社
区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上。频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。
咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，80%～90%长期被误诊为急性或慢性支气管炎，平均误诊时间为5
年。很多患者因诊断不清常在各大医院就诊，反复进行各种检查，或者长期大量使用抗菌和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，严重影响患者
的工作和生活质量，同时也带来了沉重的心理负担和经济负担。咳嗽的认识传统认识：咳嗽=呼吸道疾病（感冒、支气管炎、肺炎）新认识：涉及
多个解剖部位：鼻、气管、肺、胃、食道等分属多个专科：呼吸、感染、变态反应科、消化、心内、耳鼻喉科等存在多种原因：感染、炎症、过敏
、反流等治疗：多途径病史和体格检查仔细询问病史对病因诊断具有重要作用：能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行经验性治疗。根据现
病史提供的线索选择有关检查，从而能更快地明确病因诊断。注意咳嗽性质、音色、节律、时间、诱发或加重因素、体位影响，伴随症状等。病史和
体格检查夜间咳嗽为主的患者应首先考虑咳嗽变异型哮喘（CVA）。干咳主要见于非感染性咳嗽，湿咳则以感染性咳嗽多见，特别是痰量较多、咳
脓性痰者，应首先考虑呼吸道感染性疾病。痰中带血或咳血者应考虑结核、支扩和肺癌的可能。查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管哮喘的诊断；
如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。肺底闻及Velcro罗音，应考虑间质性肺疾病。相关辅助检查主要包括：影像学检
查支气管镜肺功能检查和气道高反应性检查24h食管pH值—多通道阻抗监测相关辅助检查—影像学检查X线胸片能确定肺部病变的部位、范围
与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关检查。X线胸片应作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征
选择相关检查。X线胸片如有可疑病变时，可进一步行CT检查。X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查。相关辅助检查—影像
学检查胸部CT检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、气管壁增厚、气管管壁钙化、气管狭窄、纵隔淋巴结肿大等。胸部CT对于一些胸
片不易发现的病变，一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、复发性多软骨炎、支气管异物等具有重要诊断价值。HRCT有助于诊断早期间质性肺
疾病和非典型支气管扩张。怀疑鼻窦炎时，首选鼻窦CT检查。相关辅助检查—肺功能检查肺功能检查对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值，推荐作
为常规一线检测项目。包括肺通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验，可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢阻肺和大气道肿瘤等。
支气管激发试验阳性是诊断咳嗽变异型哮喘的重要标准。气管镜检查气管镜检查：对于常规检查未明确病因或针对常见病因治疗无效的不明原因慢性
咳嗽患者，气管镜检查可用于诊断或排除气道腔病变导致的咳嗽病因，如支气管肺癌、异物、结核、复发性多软骨炎等。气管镜检查哨
子4岁男童，反复咳嗽、咯血1年狗尾巴草28岁，反复咳嗽、咳痰16年支气管内膜结核＜3周3～8周>8周急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽
咳嗽的分类按时间分为3类：按性质分为2类：干咳：每天痰量≤10mL湿咳：每天痰量>10mL按对激素的反应：激素敏感性咳嗽（咳嗽变异
型哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽），激素不敏感性咳嗽急性咳嗽的病因常见病因：主要有普通感冒和急性气管-支气管炎。哮喘、慢支
和支扩等原有疾病的加重也可导致咳嗽加重或急性咳嗽。环境因素或职业因素暴露越来越多地成为急性咳嗽的原因。急性咳嗽的治疗普通感冒：以对
症治疗为主，一般无需用抗菌药物。减充血剂：伪麻黄麻碱等。抗过敏药：第一代抗组胺药。止咳药物：中枢性镇咳药（右美沙芬或可待因）、中成
药等。退热药物：解热镇痛药类。临床上常采用上述药物的复方制剂。急性咳嗽的治疗急性气管-支气管炎：以对症治疗为主。如有细菌感染证据，
如咳脓性痰或血白细胞增高者，可选用β-内酰胺类、喹喏酮类等口服抗菌药物。伴咳喘的成人急性支气管炎，使用β受体激动剂可能受益。亚急性
咳嗽的病因感染后咳嗽：亚急性咳嗽的最常见原因。呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，通常持续3～8周，X线胸片检查无异常
，其中以病毒感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。迁延性感染性咳嗽：常由肺炎支原体和肺炎衣原体引起，亦可由细菌引起，致
病菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，多见于婴幼儿及年老体弱者。百日咳：青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗体滴度较高时，应考虑百日咳
感染的可能性。典型症状为阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐以及吸气相喘息。亚急性咳嗽的治疗在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼
吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。肺炎支原体和肺炎衣原体感染：大环内酯类或喹喏
酮类。革兰阳性球菌感染：阿莫西林或者头孢菌素类药物。百日咳：大环内酯类药物。病毒感染：不使用抗菌药物。咳嗽症状明显者短期应用镇咳药
、抗组胺药等。慢性咳嗽的分类慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类：胸片异常者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等。胸片正常者，以咳嗽为主要
或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。慢性咳嗽的常见病因咳嗽变异型哮喘（CVA）上气道咳嗽综合征（UACS）
嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%，CVA、EB约
占国内慢性咳嗽病因的50％。多数慢性咳嗽与感染无关n=123例次33.3%35慢性咳嗽定义为>8周慢性咳嗽病因分布3024.4%
2522%20.3%慢性咳嗽病因频率分布（%）20151050胃食管反流性咳嗽n=25咳嗽变异性哮喘n=41鼻炎/鼻窦炎n=30其
他n=26刘国梁,林江涛.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):422-425慢性咳嗽的其它病因慢性支气管炎支气管扩张气管-
支气管结核ACEI和其他药物诱发的咳嗽支气管肺癌心因性（习惯性、中枢性）咳嗽等常见慢性咳嗽病因的诊治慢性咳嗽的病因相对复杂明确病因
是治疗成功的关键多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素不同病因夜间咳嗽发生率赖克
方，等.广州呼研所2004咳嗽变异型哮喘定义：是支气管哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无喘息、气促等症状或体征，
存在气道高反应性。是慢性咳嗽的最常见病因，约占慢性咳嗽原因的三分之一。诊断标准：慢性咳嗽，常伴明显夜间刺激性咳嗽；支气管激
发试验阳性，或支气管舒张试验阳性；抗哮喘治疗有效。CVA—治疗CVA治疗原则与典型哮喘相同。ICS联合支气管舒张剂。如症状或气道
炎症较重，或对ICS治疗反应不佳时，建议短期口服糖皮质激素治疗(10～20mg／d，3～5d)。白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特)。鼻
后滴流综合症UACS定义：由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征
。是引起慢性咳嗽最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎（季节性过敏性鼻炎、常年性过敏性鼻炎、常年性非过敏性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、真菌性鼻
炎）、鼻窦炎为主，可能还与咽喉部疾病有关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等。鼻后滴流咽部呈鹅卵石样观左侧中鼻道积脓鼻后滴流综合症—诊断
标准发作咳嗽，以白天为主，入睡后较少；有鼻部或咽喉疾病的临床表现和病史，有鼻后滴流和咽后壁粘液附着感，查体可见咽后壁附有黏脓性分泌
物或呈鹅卵石样改变。辅助查支持鼻部和(或)咽喉疾病的诊断；针对病因治疗后咳嗽可缓解。鼻后滴流综合症—治疗病因治疗：非变应性鼻炎，
普通感冒等病因：首选抗组胺剂和减充血剂。变应性鼻炎：首选鼻腔吸入糖皮质激素（如布地奈德）和口服抗组胺药（如氯雷他定）治疗。白三烯受
体拮抗剂治疗过敏性鼻炎有效。细菌性鼻窦炎：常用药物为阿莫西林克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。急性发作者不少于2周慢性建议酌情延长使用时
间。伴鼻息肉的慢性鼻窦炎：鼻用激素，可避免不必要的手术。胃食管反流性咳嗽—定义GERC定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，
导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。临床表现：除咳嗽外，40％～68％的GER
C患者可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状。临床上可无反流症状，咳嗽是其唯一症状。咳嗽大多在日间和直立位以及体位变换时，干咳
或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。胃食管反流性咳嗽—诊断标准慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。食管pH值监测联合腔内
阻抗，是目前最灵敏可靠的GERC诊断手段。抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。胃食管反流性咳嗽—诊断性治疗具有以下特点，可进行诊断性治
疗：明显的进食相关性咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽、典型的反流症状。PPI试验：如奥美拉唑20～40mg，bid，疗程不少于2周。抗反
流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC，疗程至少8周。促胃动力药：如多潘立酮、莫沙必利等。调整生活方式：减肥，避免过饱和
睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟。慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则：重视病
史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史；根据病史选择有关检查，由简单到复杂，先检查常见病，后检查少见病；诊断和治疗两者应同步或顺序进行。
如检查条件不具备时，可根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。慢性咳嗽病因诊断病史和查体
，通过病史询问缩小诊断范围。X线胸片检查，慢性咳嗽患者的常规检查。如有病变,可按其形态、性质选择进一步检查。胸片无明显病变者，如
吸烟、环境刺激物或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察，咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊断程序。慢性咳嗽病因诊
断流程对于经济条件受限或普通基层医院的病人，如有典型病史和咳嗽相关症状，可进行病因诊断性治疗。如果试验治疗无效，则应及时到有条件的
医院进行检查，以免延误病情总结急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管-支气管炎，以对症治疗为主。亚急性咳嗽最常见的原因是PIC，
PIC常为自限性，多能自行缓解。慢性咳嗽的病因复杂，以CVA、UACS、EB、GERC、AC最为常见。采用慢性咳嗽病因诊断程序
可使90%以上患者获得病因诊断，并取得良好的治疗效果。有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和哮喘相关的咳嗽；伴鼻塞、流涕、
喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感等，应首先考虑UACS的可能；伴随反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症状或者餐后咳嗽加重应考虑胃食管反流性咳嗽的诊断。峰速仪血清学抗体检测是诊断支原体／衣原体感染的最有效的手段，有助于临床早期诊断，可作为常规辅助检查。血冷凝集素≥1：64，急性期和恢复期双份血清支原体IgM抗体滴度呈4倍增长，表明近期有支原体感染。衣原体血清抗体效价≥4倍或单次抗体滴度IgM≥l：16或IgG≥1：512对衣原体感染有诊断意义。R/S：鼻炎rhinitis鼻窦炎sinusitis除胃酸反流以外，部分患者还与弱酸或弱碱等异常非酸反流(如胆汁反流)有关。GERC食道钡餐检查60%阴性，胃镜检查75%阴性。 |
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