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服用华法林期间,患者脚趾变蓝,原因是?

2020-04-29  竹林听雨...

来源:白球鹰医学苑    

服用华法林期间,患者脚趾变蓝,怎么回事?


患者,男,65岁。因「肌酐升高2月,呕吐、腹泻3天」入院。

基本情况:

患者有高血压病史5年,贫血史4月余,2月前行冠脉搭桥术,术前和术后1周内检查肾功能、尿常规均正常,术后口服华法林3mg、阿司匹林肠溶片100mg,术后2周时查血肌酐升高,予口服尿毒清颗粒治疗。

1个月前出现双脚趾对称性疼痛,双脚底皮肤逐渐呈紫红色,趾端发绀,尿量减少,约600ml/天,检查发现血肌酐持续增高,患者自行中药调理,尿量无增加,入院前3天出现恶心、呕吐、腹泻,呕吐胃内容物,排黑色稀烂便,伴反酸、嗳气,轻微腹胀感,无腹痛。

查体:

T 36.3°C,BP 162/97mmHg,R15次/分。

贫血貌,肺部听诊有细湿啰音,心律齐,各瓣膜听诊未闻及杂音。

右手背有一瘀斑,大小约5cm×5cm,四肢皮肤冰冷,双足背动脉不能触及,趾端及双脚底皮肤大片缺氧发绀(见图1)
 

图1 入院当天患者双足情况

辅助检查:

白细胞升高,血红蛋白下降,查溶贫全套和红细胞形态均无明显异常,肌酐810.0µmol/L,血钾6.5mmol/L,大便潜血阳性,肌酸激酶232.0U/L,谷草转氨酶2436.0U/L。

CTA:腹主动脉、髂动脉及双肾动脉粥样硬化并溃疡性板块,双髂动脉、双下肢动脉粥样硬化伴管腔狭窄(见图2)
 

图2 腹主动脉、髂动脉呈现大量的溃疡性硬化板块


诊疗过程:

入院后检查出凝血时间严重异常,凝血酶原时间143.8s,凝血酶时间17.9s;PT-INR升高超过测定范围,考虑华法林引起的蓝趾综合征。立即停用华法林,予以无肝素血液透析(2天1次,每次4小时)及护肝治疗。

之后多次复查凝血功能逐渐好转,患者的双足背足趾疼痛减轻,足底瘀斑减少,但双足趾皮肤发黑,以第五足趾最明显(见图3),查血炎症指标、肝功能指标、出凝血指标明显异常,考虑为干性坏疽,转入血管外科治疗。

 

图3 入院第6天患者双足情况

转入血管外科后继续予低分子肝素抗凝及血液透析治疗,后期患者出现导管相关性感染,行血培养示:真菌血症(近平滑假丝酵母菌),合并肺部感染,全心衰,最终家属放弃治疗,患者于入院第48天死于感染性休克。
 
什么是蓝趾综合征?

 
早在1961年,就有报道患者在服用抗凝药物后出现足趾发紫,伴疼痛,给予压力能完全变白的症状,但当时通过活检也未能解开谜底。

直到1976年,Karmody等才将这种症状命名为蓝趾综合征(BTS),具体是指由全身动脉粥样硬化引起的微小粥样硬化斑块或微小血栓脱落,栓塞于肢体末端动脉,导致肢体末端缺血,从而引起手指或足趾出现蓝黑色、锯齿状、指压不退色的斑点,伴剧痛等症状的综合征。

通常来讲,BTS最常见于动脉粥样硬化性疾病,然而它也可能出现在从高凝状态障碍到潜在的全身性疾病或自身免疫性疾病的几种病症中,比如慢性淋巴细胞性白血病、系统性硬化症、POEMS综合征等。

除此之外,它还可以由医源性操作引起,比如心血管造影或经皮冠状动脉内介入治疗(PCI)、心脏和大动脉外科手术、抗血栓或抗凝治疗等。
 
临床上如何尽早辨别?

 
由于BTS与动脉粥样硬化性疾病和医源性操作有关,所以对于存在这些高危因素的患者,一开始就要保持警惕。一旦患者出现典型的皮肤改变足趾出现紫黑色的网状斑点,压之不退色),就要及时想到BTS的可能。

除了皮肤改变外,BTS还有三个特点,一是好发于65岁以上的伴有动脉硬化危险因素的男性患者;二是嗜酸性粒细胞增多,另外红细胞沉降率升高和低补体血症也很常见;三是肾损害表现,当然还可能有其他器官栓塞的表现,比如胃肠道、视网膜等。

这里要提一下BTS引起的肾损害,一般是在BTS发病后的1~4周出现,偶尔可能会延长几周或几个月,这个「时间窗」和随后的肾功能进行性恶化有助于区分BTS和造影剂肾病。

此外,BTS还需要和下肢动脉硬化闭塞症、雷诺综合征、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症进行鉴别。

BTS的最终诊断还是要依靠组织病理检查,典型的病理改变是小动脉管腔被两面凸起的裂隙状胆固醇结晶所阻塞
 
如何治疗?

 
对于脱落栓子来源明确的患者,比如动脉瘤和局限性的动脉硬化,当前的外科手术包括动脉内膜剥脱术或转流手术去除栓子来源仍是治疗动脉瘤引起的BTS的最佳选择。

同时,随着腔内介入治疗技术的发展,腔内血管成形术、支架置入术和腔内隔绝术可以替代常规的血管转流术消除部分患者的栓子来源,但必须明确的是这些治疗方法也可能导致BTS的发生。

而对于脱落栓子来源不明或广泛性动脉硬化的患者,药物治疗动脉硬化是防治BTS的重要措施。由于这类患者的动脉硬化性疾病呈进行性发展,他汀类药物可以稳定斑块,前列地尔可以改善患者的皮损、疼痛等症状,还可以改善微循环。

至于抗血小板和抗凝药物,因为这两类药物本身就可以导致BTS的发生,所以能不能用于治疗BTS还存在一定的争议。

不过,对于抗血小板或抗凝药物引起的BTS,我们可以通过停药的方法来处理,大多数患者在停用相关药物后症状会逐渐缓解直至痊愈,而少数患者可以通过换用其他抗血小板或抗凝药物继续治疗直至好转。

其他的治疗措施还包括休息、患肢保暖、受损器官的功能支持、间歇性硬膜外镇痛、积极治疗原发病等对症治疗。
 
参考文献:
[1]刘荣荣,肖笑,刘云,等.华法林相关紫趾综合征伴肝肾功能损伤1例并文献复习[J].中国中西医结合肾病杂志,2017,18(10):916-917.
[2]张杜枭,徐航.对1例瓣膜置换术后华法林致紫趾综合征的治疗[J].药学与临床研究,2018,26(6):459-460.

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