摘 要 手术切除是结直肠癌肝转移患者获得长期生存的最佳治疗手段。对于同时性结直肠癌肝转移患者来说，行一期手术同时切除原发病灶及转移病灶已被广泛接受。随着腹腔镜技术逐渐成熟，其具有的微创、安全、有效的特点使其在结直肠癌肝转移同期切除中具有独特优势。在把握结直肠癌肝转移的外科治疗原则的基础上，合理、充分结合腹腔镜的优势，可以使患者以最小的创伤获益最大。 肝脏是结直肠癌最常见的远处转移器官。15%～25%的结直肠癌患者在初诊时就已经存在肝转移，约25%的结直肠癌患者在原发病灶切除后仍然会出现异时性肝转移。肝转移是影响结直肠癌患者整体预后的主要因素。目前，可切除的结直肠癌肝转移(colorectal cancer with liver metastasis，CRCLM)行根治性切除是患者获得长期生存的最佳手段，美国国立综合癌症网络指南早在2011年就推荐可切除CRCLM首选手术切除。 随着综合治疗理念的普及和外科手术技术的不断进步，手术适应证不断扩大，转移灶与原发病灶同期切除也逐渐成为主流。但传统的开腹手术同期切除两处病灶创伤大、恢复慢。目前，腹腔镜已广泛应用于肝肿瘤和结直肠癌患者的外科治疗，可行性与安全性良好，且预后与开腹手术无明显差异。但关于腹腔镜行同期结直肠癌肝转移切除的报道仍不多，疗效尚缺乏高级循证医学证据支持。本文总结腹腔镜技术在CRCLM同期切除术中的应用现状及价值。 一、CRCLM外科手术的发展 早期CRCLM被归为不可切除病变。回顾性研究证实，R0手术切除的CRCLM患者预后明显优于仅行全身化疗的患者。早期研究中，转移灶直径>4 cm、数量>4个、切缘<1 cm和存在肝外转移灶都是手术切除的禁忌证。有研究表明，手术切缘1～4 mm、5～9 mm与1 cm以上的切缘阴性患者总生存期、无病生存期无明显差异。 此外，随着转化治疗的发展，使许多转移灶数量多、体积较大、残肝不足的患者重新获得了手术切除的机会。目前，外科手术切除范围已经扩大至经R0切除后能够保留足够残肝体积(剩余30%的正常肝脏、40%的化疗后肝脏及50%的硬化肝脏)，且不存在无法切除的肝外转移灶。 CRCLM患者选择二期分阶段进行肝转移病灶切除还是一期同步切除也存在过争议。以往认为分期切除可分散手术创伤、减少手术时间，从而降低手术风险。而同期切除手术时间较长，再加上传统的开腹方式恢复慢、并发症发生率高。同时，门静脉阻断也会导致肝功能不全及门静脉压力增高引起肠壁水肿，影响肠道吻合口愈合。 随着手术技巧和麻醉管理的进步，许多中心报道了同期手术技术上安全可行，CRCLM患者中长期预后相比二期分阶段切除无差异。《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2018版)》指出，在肝转移病灶较小且多位于周边或局限在半肝，肝切除量小于50%，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除的患者可建议一期同步切除。目前，同期手术已经成为治疗可切除CRCLM的主流。 自1991年Reich等率先报道2例腹腔镜肝部分切除以来，腹腔镜技术逐步应用于CRCLM中。随着腹腔镜技术逐渐成熟，应用的领域也越来越广泛，部分经过筛选的CRCLM患者还可经全腹腔镜行同期切除术。2014年CRCLM腹腔镜一期联合切除专家共识形成，凡是结直肠癌原发病灶能够实现根治性切除的患者，就应当充分评估肝转移病灶情况和患者全身情况，并考虑实施同期联合切除的可能性，采用腹腔镜的手术方式应当成为优先选择。这也为外科医生开展腹腔镜同期切除提供了参考。 二、腹腔镜技术的安全性和有效性 腹腔镜技术在结直肠癌外科治疗的应用已得到认可。两项随机对照研究结果均证实腹腔镜技术应用于直肠癌的安全性与有效性。在肝脏手术领域，腹腔镜技术的应用也愈加广泛。有研究回顾分析40例肝脏巨大血管瘤(直径>10 cm)患者资料，全腹腔镜手术切除安全有效。一项荟萃分析纳入917例原发性肝癌患者，分为腹腔镜肝切除和开腹肝切除，腹腔镜组术后轻微并发症发生率低，住院时间短，两组术中出血量、围手术期死亡率和输血率相当，中远期生存率无明显差异。 一项研究将有肝硬化背景的肝癌手术患者经过1：3倾向性评分匹配后归入开腹组(n＝110)与腹腔镜组(n＝330)，腹腔镜组术中出血量、住院时间优于开腹组，中远期预后较好。但该研究为回顾性单中心研究，而且在欧美国家的医疗中心，这些中心腹腔镜开展较早，技术可能相对成熟。国内相关高质量研究较为欠缺，腹腔镜在一些复杂的肝脏手术(如肝中叶切除、半肝切除)中应用仍需进一步探索。 腹腔镜手术在CRCLM治疗中的安全性和有效性在多个临床中心得到验证。一项荟萃分析纳入4 591例CRCLM患者，腹腔镜切除与开腹手术切除中远期效果无明显差异，但腹腔镜手术创伤更小，并发症发生率更低，康复时间更短。一项随机对照研究对比CRCLM患者腹腔镜切除(n＝133)和开腹切除(n＝147)，腹腔镜组术后并发症发生率更低，术后住院时间更短，两组术中出血、手术时间和阴性切缘率方面无差异。在同期手术中，肝转移瘤腹腔镜切除的难度较大。 Dagher等分析了不同国家18个有5年以上腹腔镜肝切除经验的中心的数据，共纳入5 388例腹腔镜肝切除患者，腹腔镜肝大部分切除术的中转开腹率为10%，平均出血量327 ml，切缘阴性率96.5%，术中出血量和切缘阴性率与开腹手术无明显差异。接受腹腔镜肝切除的患者中，约8.2%的患者中转开腹，其主要原因是出血以及广泛性粘连。肝肿瘤患者腹腔镜手术切除切缘阴性率高于开腹手术，可能与腹腔镜具有放大作用有关。 笔者认为腹腔镜技术的安全性和有效性除上述内容外，还体现在如下几个方面： (1)两个部位的手术可共用操作孔，与开腹手术不同，腹腔镜手术避免了腹部的长切口，尤其是对于原发病灶和转移灶相隔甚远的患者，微创优势更加明显。 (2)腹腔镜手术后的腹腔粘连程度轻，再次手术的难度降低。同时性CRCLM患者较异时性肝转移患者的肝转移复发率更高，行腹腔镜手术能够为患者提供多次肝切除的机会。但腹腔镜技术受限于术者的熟练度以及肝转移瘤的位置、数量和大小。对于经验欠缺的中心，追求微创的同时可能增加了手术时间和其他损伤，增加围手术期并发症的发生率。所以在选择腹腔镜治疗时要考虑个体化差异，严格把握适应证。 此外，腹腔镜技术在CRCLM患者术中超声探查中也有十分重要的作用。虽然增强CT、增强MRI等影像学方法已能准确判断CRCLM患者肿瘤切除的可行性，但术中超声、全腹探查仍然是判断CRCLM病灶能否切除的不可替代的方法。腹腔镜腹部探查的创伤较小，与开腹探查比较具有显著优势。有研究报道，开腹术中超声探查和腹腔镜术中超声探查比较，在明确病灶和微小肝转移灶、判断病灶浸润范围、了解重要血管解剖关系等方面无明显差异。腹腔镜引导肝转移病灶射频消融也有优势，可提供多角度、高清晰、安全的入路。有文献报道，肝脏原发肿瘤腹腔镜联合射频消融与单纯肝切除手术效果相似。这也为肝转移病灶数量少、位置好且直径<3 cm的CRCLM患者提供了新的治疗手段。 三、腹腔镜技术下同期切除的优势 随着腹腔镜技术的应用以及肝转移病灶与原发病灶切除方式的改进，使同期手术的安全性和有效性大幅度提高。一项荟萃分析显示，CRCLM患者一期同步切除与二期分阶段手术相比，总生存期、无进展生存期无明显差异，但并发症发生率、术中出血量、总住院时间更优。Ferretti等分析了多个国际中心的数据，142例行全腹腔镜同期结直肠癌原发病灶和肝转移病灶切除的患者，并发症发生率和围手术期死亡率分别为31.0%和2.1%，患者1、3、5年总生存率分别为98.8%、82.1%、71.9%。同期切除具有以下优势： (1)避免患者的肝转移病灶在切除原发病灶后继续进展； (2)减少CRCLM患者的住院时间，且降低治疗费用； (3)患者仅接受一次手术，减少了患者带瘤等待手术过程中的心理压力。目前"肝转移瘤切除＋结直肠癌根治术"在一些医疗中心已经成为可切除CRCLM患者首选治疗模式。但转移病灶和原发病灶的切除顺序仍存在着一些争议。同期切除主要手术方式包括3种，第一种是先切除转移灶，再切除原发病灶。第二种是先切除原发病灶，然后切除肝转移病灶。第三种是离断原发病灶肠管的血管，之后切除肝转移病灶，最后切除肠管，重建消化道。第三种能够最大程度将原发病灶切除过程中可能存在的污染降到最低，同时也避免了肝转移病灶切除过程中腹壁切口漏气。肝转移病灶切除后再完成肠管(已经离断血管)的吻合，可控制切除肝转移病灶时因门静脉阻断所致的吻合口水肿、充血、门静脉高压等，从而降低吻合口瘘的发生。 此外，还应根据原发病灶和肝转移病灶切除的难度，在同期切除时合理选择腹腔镜切除原发病灶或转移病灶，部分经过筛选的患者还可采用全腹腔镜的方式。腹腔镜为可切除CRCLM患者实施一期同步手术切除成为最佳选择提供可能。 四、小结 手术是目前治疗CRCLM的主要方式，其中腹腔镜同期切除不仅可以保证R0切除，且可以减少术后并发症的发生，缩短治疗和住院时间，对改善患者预后有积极意义。但腹腔镜同期切除成功实施的关键在于合理把握适应证。
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