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“药证是药物应用的临床证据，张仲景药证是经典的药证。张仲景药证非常实用和精准，是研究应用经方不可或缺的核心内容，但是，张仲景并没有药证的专著，许多药证隐含在《伤寒论》《金匮要略》的方证条文中，需要提炼，需要破译。”  01 严格地讲，所有被称为“中药”的药物都应该有其药证，但事实不是如此。  中医学在长期的临床实践中仅仅发现了一部分天然药物的药证，这些已经发现的、并在临床上起着重要指导作用的药证，主要集中在《伤寒论》《金匮要略》中，我们称之为张仲景药证。 02 张仲景的药证是中医的经典药证。  《伤寒论》《金匮要略》非一人一时之作，既有仲景勤求古训，博采众方在前，又有王叔和、“江南诸师”补充在后，故仲景药证也非仲景一人之经验，而是总结了汉代以前的用药经验，而且经过后世数千年无数医家的临床验证被证实并发展，其临床指导意义是不言自明的。所以，成无己说“仲景之方，最为众方之祖”；张元素说“仲景药为万世法”。王好古说“执中汤液，万世不易之法，当以仲景为祖”；徐灵胎说的更为明白：“古圣治病之法，其可考者，唯此两书”。可以这么说，张仲景药证是构成后世临床医学的基础，离开了它，中医学将变成无本之木，无源之水。用中药治病，若不明仲景药证，无疑是掩目而捕燕雀，乱摸而已。许多青年中医使用中药疗效不明显，大部分与对张仲景药证不熟悉有关。 03 《伤寒论》《金匮要略》的用药十分严格，有是证，则用是药；无是证，则不用是药  《伤寒论》《金匮要略》的用药十分严格，有是证，则用是药；无是证，则不用是药；加药或减药，都以临床见证的变化而变化，绝不能想当然地随意加减。 故恶风、汗出、脉浮用桂枝汤，如汗出多，恶寒关节痛者，必加附子，名桂枝加附子汤。如发汗后，身疼痛，脉沉迟者，又必加人参，名新加汤。如无汗而小便不利者，则要去桂枝，加白术、茯苓，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤。茯苓桂枝白术甘草汤主治心下悸，茯苓桂枝五味甘草汤则治咳逆上气。大剂量药与小剂量药的主治也不相同，同样是桂枝汤的组成，但桂枝加桂汤的桂枝5两，其主治为气从少腹上冲心者；桂枝汤倍芍药主治腹中急痛，方名也改为桂枝加芍药汤；再加饴糖，又名小建中汤。又虽用过某药，但其证未去，则仍可使用某药，如《伤寒论》“柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤……”（149），“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤……若不上冲者，不得与之”（15）。这种用药法，体现了张仲景用药极为严格的经验性。《伤寒论》《金匮要略》是研究药证的最佳临床资料。 04 《神农本草经》虽然是最古的本草书，其中有许多研究药证极为重要的内容，但毕竟不是“疾医”所著。  全书收载药物365味，与一年天数相应。全书分上、中、下三品，书中“轻身”“不老”“延年”“通神仙”等语比比皆是，掺杂了不少道家黄老之学。全书在如何使用这些药物方面，论述略而不详。而《伤寒论》《金匮要略》在记载病情上忠于临床事实，表述客观具体，完全是临床家的书，通过适当地研究，完全可以从中理清张仲景用药的规律，破译出一本《中医经典临床药物学》。 05 张仲景药证的研究主要采用比较归纳的方法，通过同中求异、异中求同，互文参照，来分析仲景用药的规律。  以下的原则可以参照。 最大量原则：《伤寒论》《金匮要略》中同一剂型中的最大用量方，其指征可视为该药药证。例如仲景汤方中，桂枝加桂汤中桂枝5两，为《伤寒论》中桂枝最大量方，主治气从少腹上冲心者。原文“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤”。则其气从少腹上冲心是桂枝证的主要内容。 最简方原则：配伍最简单的处方，其指征可视为该药药证。如桂枝甘草汤（2味）主治“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”。则心下悸，欲得按为桂枝证的主要内容。此外，桔梗汤证对桔梗证的研究，四逆汤证对附子证的研究，都具有特别的意义。 量证变化原则：即症状随药量变化而变化者，该症状可视为该药药证。如黄芪最大量方（5两）的黄芪芍药桂枝苦酒汤主治“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉”（十四）。其证之一是水肿，且是全身性的，因风水为“一身悉肿”。其证之二为汗出，汗出能沾衣，可见其汗出的量较多。桂枝加黄芪汤（2两）主治“身重汗出已，辄轻者，久久必身Zaozi004，Zaozi004即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼痛，烦躁，小便不利，此为黄汗”（十四），“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之”（十五）。原文提示，患者腰以下无汗出，再加此证的治法当以汗解，其出汗的程度是较轻的，所以黄芪仅用2两。根据以上两方证的比较可以发现，黄芪用于治疗自汗，汗出的程度越重用量越大。 又如葛根，葛根黄芩黄连汤为葛根的最大量方，用8两，主治“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者”（34）。利遂不止，指泄泻不止。葛根汤类方中用于下利的有葛根汤。原文为“太阳与阳明合病者，必自下利”，自下利，为未经攻下而大便自然溏薄者，其程度要比葛根黄芩黄连汤证的“利遂不止”为轻，故用量仅为4两。可见葛根用于下利，下利的程度越重，其用量也越大。 味证变化原则：即药物的增减变化带来应用指征的变化，则随之增减的指征可视为该药药证。如《伤寒论》理中汤条下有“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两”。四逆散条下有“悸者加桂枝五分”。《金匮要略》防己黄芪汤条下有“气上冲者加桂枝三分”。可见脐上筑、悸、气上冲，均为桂枝主治。《伤寒论》中有桂枝去桂加茯苓白术汤，原文为：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。可见无冲逆证，也无自汗证。 频率原则：应用统计方法，凡频率越高，其属于该药药证的可能性越大。如柴胡类方中，凡大剂量柴胡与黄芩同用，其指征都有往来寒热，并有呕而胸胁苦满。如除去黄芩证，则柴胡证自明。  06 运用现代科技手段全方位了解仲景药证 仲景药证是比较成熟的药证，需要运用现代科技手段去搞清其所以然，这样可以发现一些西医学尚未发现的病症，也可揭示出人体生理病理上的某些规律，还可使药证的识别趋于客观化，并使药物的临床应用范围更清晰。通过现代研究，有的药物可能成为治疗现代某种疾病的特效药，有的则可能成为改善体质的新型药物，而有的可能还一下弄不清楚，还必须按照传统的药证用下去，这都是可能的。要完全揭开药证的实质，恐怕需要相当长的时间。所以，传统的药证需要继承，特别是仲景药证更应继承好，传下去。 本文摘自《张仲景50味药证》，作者：黄煌。版权归原作者所有。 |
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