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近日张女士一直烦恼，药物流产一个多月了，大姨妈就是不来，偶尔还有下腹痛，遂到医院就诊，复查B超吓了一跳，结果显示：宫腔内探及范围约3.5*2.1cm的不均质回声，边界不清，内可见多个无回声，与子宫前壁关系密切，分界不清，CDFI：其内探及丰富血流信号，PW示动静脉瘘样频谱，考虑动静脉瘘形成可能（2020-03-08）；又查了血HCG：67.97 mIU/mL，（2020-03-09），大夫建议口服地屈孕酮治疗，再择期复查，这可把张女士急坏了，怎么明明流产过程很顺利，现在做彩超还提示着宫腔内有东西，还有动静脉瘘又是啥，各种疑问充斥在张女士的脑海里，又急又怕，会不会影响以后，万一治不好怎么办，自己真是倒霉透了，真后悔当初没避好孕，这下可好了。  于是张女士怀着忐忑的心情，遵从大夫的建议口服药物治疗了近2周，停药后以为月经会来潮，但事与愿违，又急又怕的再次跑到医院，大夫给复查了彩超，结果提示：宫体大小约7.1*6.8*5.2，右侧壁肌层回声不均，与宫腔分界不清，CDFI：其内探及丰富血流信号，探及动静脉瘘样频谱，PSV：52cmm/sRI:0.32。内膜厚约0.17cm。提示：子宫右侧壁肌层血流丰富并动静脉瘘形成。（2020-03-20）血HCG：49.94 mIU/mL （2020-03-20），这次张女士拿到结果以后，心稍微安定了一下，起码宫腔内的东西不见了，但这个动静脉瘘到底是啥？怎么一直好不了呢，会不会一直这样啊，严不严重呢，带着各种疑问，张女士拿着结果咨询了大夫。  结果大夫建议入院治疗，这可把张女士急坏了，经大夫细心解释病情，目前不能确诊，建议入院后完善相关检查，可行宫腔镜检查看一下宫腔内情况，考虑之前宫腔内的占位与流产不全有关，因时间较长，局部形成了交通血管，血运丰富，张女士了解病情后，遂办理了入院手续。 入院后医生给出了初步的拟诊断： 胚物残留？子宫动静脉瘘形成？ 张女士极为困惑，做了药流，怎么会瘘了，漏（瘘）到哪了？怎么修补呢？ 此病例经全科病例讨论，结合患者病史，初步考虑药物流产术后胚物残留形成动静脉瘘形成可能性大，一致认为可先行宫腔镜探查术。 遂排除手术禁忌后于2020-03-24行宫腔镜探查术。 术中探宫腔深约7cm,见宫腔形态失常，可见带状及膜状粘连成网状，以右侧宫壁为重，右侧输卵管开口遮挡不可见，左侧输卵管开口成桶状，周围狭窄粘连，钝性分离粘连暴露右侧宫壁，可见占位性组织与粘连分布至整个右侧宫壁，质韧，基地部较宽，表面可见异型交通血管增生，渗血严重，宫腔镜逐步电切切除右侧宫壁占位组织，局部电凝止血，针状电极分离宫腔粘连后，右侧输卵管开口仍不可见，左侧可见，宫腔放置引流管1根，球囊注入液体15ml，观察引流量，可见宫腔出血逐渐减少，患者生命体征平稳后安返病房。 患者术后复查：术后3天，未见明显液体引流出，给予拔除了宫腔引流，阴道无明显出血，复查血：HGB：76g/L ，血HCG：10.07 mIU/mL （2020-03-27） 术后病理：退变的绒毛及蜕膜组织，少量绒毛形状不规则，间质水肿样改变。 术后3天，患者病情平稳，阴道无明显流血，出院。 那子宫动静脉瘘到底是什么呢？ 子宫动静脉瘘是指子宫动脉与静脉之间存在异常交通，子宫动脉血进入子宫静脉。分为先天性和获得性两种。 先天性子宫动静脉瘘 是由胚胎期原始的血管结构发育异常，而使原始的丛状结构持续存在，以后即可形成各种不同数目和不同大小的动静脉瘘，因此这种畸形多伴有周围肌肉骨骼 的异常，而且累及范围广，往往合并盆腔血管畸形。 获得性子宫动静脉瘘 主要与创伤（手术、分娩、各种流产、刮宫操作）、感染、肿瘤（子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤）等因素有关。 本例属获得性子宫动静脉瘘。若邻近动静脉同时受累，创缘直接对合交通，则为直接动静脉瘘，动静脉创缘未直接对合，可在两者之间形成血肿。若瘘口较大，可因过多分流影响血流动力学，加重心脏负荷导致心衰。 临床表现 最常见的临床表现为月经过多或阴道出血，阴道出血被认为是月经期子宫内膜脱落或刮宫术时使得子宫动静脉血管暴露所致出血有突发、反复、量多的特点，少数患者表现为不规则阴道出血或行宫腔操作后阴道出血增多，严重者可危及生命，部分患者经阴道超声检查时可见搏动性包块，可闻及杂音。 子宫动静脉瘘的二维声像图表现 ①无回声区，为圆形、椭圆形或不规则形，边界清晰，采用高分辨率探头可显示无回声区内流动着的细点状低回声或弱回声； ②蜂窝或网格状无回声区，呈囊实混合性，边界毛糙，无回声区呈管状相互贯通； ③低回声区，可表现为肌层内或附件区的低回声，位于肌层类似于子宫肌瘤；  但仅凭二维图像难以诊断子宫动静脉瘘，而子宫动静脉瘘在彩色多普勒超声下有较典型的特点，结合病史，可以明确诊断。  子宫动静脉瘘的彩色多普勒超声表现 显示无回声区或低回声区均可见丰富的血流信号，血流方向各异和彩色混迭，呈五彩镶嵌血流信号，多普勒血流频谱以呈现高速低阻的动脉血流频谱及静脉血流动脉化频谱为特点。（子宫肌层病灶内红蓝混合，彩色混叠极丰富的血流信号，呈”湖泊样”改变）。
鉴别诊断 1、出血性疾病：如血小板减少性紫癜、肝病导致的凝血异常。 2、不全流产：两者症状有些相似，当宫腔内有绒毛或残留物机化时，残留物与子宫肌层之间或部分肌层内也会出现较丰富的血流信号。 3、滋养细胞疾病：滋养细胞侵袭子宫肌层，侵蚀破坏周围血管，也可形成动静脉瘘，患者在临床上亦可出现阴道出血症状，但血HCG值异常升高。 4、盆腔静脉曲张：CDFI为静脉血流。 治疗方案 1、保守治疗：子宫动脉栓塞术、压迫止血、髂内动脉结扎术。 2、药物（雌激素修复内膜，肌注麦角新碱等宫缩治疗）。 3、手术治疗：子宫切除术仅适用于无生育要求、反复出血、随访条件差、合并其他疾病、保守治疗或栓塞失败者。 其中子宫动脉栓塞术具有创伤小、出血少、起效迅速等特点，但对于有生育要求的患者容易造成子宫内膜萎缩月经过少或闭经永久性丧失生育能力、卵巢萎缩、栓子脱落造成临近器官血供受阻功能障碍等。 宫腔镜手术适用于合并不全流产、胚物残留的患者。 子宫动静脉瘘尽管发病率不高，但其存在大出血的风险，在阴道出血病因诊断中应保持一定的警惕性，避免盲目刮宫，而盆腔动脉造影与选择性子宫动脉栓塞术是确诊子宫动静脉瘘的方法，然而其为有创操作，需要一定设备和技术，术后也有一定风险和并发症。超声多普勒检查因其简便直观，无需特殊设备，无创，可重复，应为首选的诊断和治疗后监测方法。 虽然张女士这次有惊无险的治疗成功。但还奉劝各位女士如无生育要求，一定要做好安全有效的避孕，以防出现各类妊娠并发症。
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医生姓名：延俊元主任 门诊时间：周三、周五全天 门诊地点：新业务楼二楼妇科门诊 |
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