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麻醉 1.试述硬膜外麻醉术中及术后的主要并发症有哪些？ 1)穿破硬脊膜 2)全脊椎麻醉：穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未能及时发现，产生广泛的阻滞，称为全脊椎麻醉，临床表现为全部脊神经支配区均无痛觉、低血压、意识丧失、呼吸停止，可在注药后数分钟内出现，若处理不及时可导致心跳骤停。 处理原则： (一)维持病人循环和呼吸功能； (二)若病人意识丧失，应立即气管内插管，机械通气，加快输液，输注血管活性药物提升血压，如能维持循环功能稳定，30 分钟后病人即可清醒； (三)不要浪费时间于蛛网膜下腔冲洗； (四)若心跳骤停，按心肺复苏术进行处理 3)血压下降 4)呼吸抑制 5)脊神经根损伤 6)导管拔出困难或折断 7)硬膜外血肿：是硬膜外腔出血所致，直接原因是穿刺针或置入导管损伤硬膜外腔的静脉丛，一旦发现应行脊椎造影定位，确诊，及早（ 8 小时内）行椎板切开减压术，清除血肿，症状多可缓解或恢复；如手术延迟至 12 小时者可致永久性瘫痪。 2.麻醉前用药的目的有哪些？ 1)镇静和催眠 sedation and hypnosis 2)镇痛 analgesia 3)抑制腺体分泌 inhibiting the excretion of the gland 4)抑制不良反射 inhibiting the reflection 3.行蛛网膜下腔穿刺术（直入法），沿途针尖经过哪些解剖层次？ 皮肤→皮下组织→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→硬脊膜→蛛网膜 4.简述引起局麻药毒性反应的常见原因。 毒性反应：指机体和组织器官对一定量局麻药所产生的不良反应或损害，其中中毒反应多见。中毒反应是指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐受力而引起得不良反应。全身毒性反应以中枢神经系统和心血管系统最为严重。 原因： A.局麻药过量 B.误注入血管 C.血液供应丰富部位注射，未加缩血管药物 D.病人机体状态差，对局麻药耐受力降低 5.局麻药中毒反应的抢救处理。 中枢神经毒性表现和处理： 程度 临床症状 处理 轻度 醉汉状 血压升高，脉压变窄 停止用药，吸氧，加强通气。 中度 烦躁不安 血压明显升高但脉搏趋向缓慢伴有缺氧和脊髓刺激症状 停止用药，吸氧，安定肌注或静注10～20mg。 重度 惊厥 尽快解除惊厥，静注安定或 硫喷妥钠、司可林，气管插管人工或机械通气， 维持循环稳定，如发生心脏骤停，按心肺复苏处理。 休克 1.什么是休克指数？有什么临床意义？ 休克指数=脉率/收缩压（mmHg）。它可以帮判断休克的有无及轻重。指数为0.5多表示无休克；1.0～1.5有休克；大于2.0为严重休克。 2.简述感染性休克治疗要点。 1)补充血容量； 2)控制感染； 3)纠正酸碱失衡； 4)皮质激素治疗； 5)血管活性药物的应用； 6)其他，如营养支持、对DIC的处理等。 3.抗休克过程中，应用血管活性药物应注意哪些问题？ 血管活性药物的应用应该是在扩容治疗的基础之上，不宜单独使用。只有当血容量得到了充分的补充之时，血管活性药物才能发挥其作用。扩容尚未完成的病人，使用血管收缩剂要谨慎，以小剂量、短时间为宜。 有时，血管收缩剂和血管扩张剂可联合应用，目的是把强心与改善微循环放在同一重要地位，以期提高重要脏器的灌注水平。但此法的实施有难度，处理不当会出现血压忽高忽低，病情反而不稳定。因此常需有经验医师指导下进行。 4.休克病人应用皮质类固醇，其主要作用有哪些？ 1)阻断α-受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环； 2)保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂； 3)增强心肌收缩力，增加心排出量； 4)增进线粒体功能和防止白细胞凝集； 5)促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。 复苏 1.当疑有呼吸、心跳停止时，如何迅速准确确诊之？ 原有ECG和直接动脉压监测者，在其发生的瞬间即可报警和确诊，否则只有凭以下征象在30秒内确定诊断： 1)原来清醒的病人神志突然丧失，呼之不应； 2)摸不到大动脉（颈动脉或股动脉）搏动，测不到血压，心音消失； 3)自主呼吸在挣扎性叹息样呼吸1～2次后随即停止； 4)瞳孔散大，对光反射消失。 注：全麻病人只能以第2点为主。 2.如何进行有效的胸外心脏按压 施行胸外心脏按压时，病人必须平卧，必要时还可以将下肢抬高，以增加回心血量。病人背部必须有坚实的地面或其他物体支撑。施行按压之前，术者立于或跪于病人一侧，沿季肋摸到剑突，选择剑突以上4～5cm处的部位，即胸骨下半部为按压点。确定按压部位后，术者将手掌的根部置于此部位上，将另一手掌的根部再置于前者之上，手指向上方翘起，两臂伸直。然后术者凭自身前倾重力通过双臂和双手掌向胸骨下半部加压，使胸骨下陷3～5cm，然后突然放松，减压时与胸骨接触的手掌不离开胸骨，但亦不应阻碍胸骨的升起。如此反复进行，按压时心脏排血，减压时心脏再充盈，形成人工循环。如此施行的按压频率为100次/分，适于有另一人专事口对口人工呼吸时使用，于每5次心脏按压间歇时加入一次人工呼吸。如果只有一人进行复苏，则每按压15次时加入两次口对口人工呼吸即可。 显微外科 1.显微外科临床应用有哪些方面？ 1)吻合小血管的显微外科：是显微外科应用最广泛的部分 2)神经系统显微外科： 神经系统外科疾患在应用CT、MRI无损伤检查，大大提高了诊断的方便性、准确性，借助显微外科技术，对脑垂体瘤，脑血管畸形，周围神经损伤吻合和移植，提高了手术成功率，使对脑组织损伤减到最低限度，使术后反应减轻，并发症减少，病人康复快。 周围神经吻合的方法： 外膜缝合 束膜缝合 3)吻合淋巴管的显微外科 4)吻合小管道的显微外科 吻合输精管、输卵管、泪管、胆管等 5)移植小器官显微外科 主要是睾丸迁徙术，甲状旁腺、胰腺移植等 烧伤 1.烧伤休克时，按国内常用补液方案，第一个 24 小时补液公式是什么？试计算一成人体重 60kg ，烧伤面积 60% 第一个 24 小时补液总量是多少？ 伤后第一个24小时补液量：成人每1%Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积每kg体重补充胶体液0.5ml和电解液1ml，另加基础水分2000ml。伤后8小时内输入一半，后16小时补入另一半。 补液总量=60%×60×（0.5＋1.0）＋2000=2054ml 2.成人大面积烧伤补液的临床观察主要指标是什么？ 尿量： 30~50ml/h 或 ≥ 1ml/kg/h 精神状态 皮肤黏膜色泽 血压、心率 血液浓缩 有条件者可监测：肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心输出量等。 3.试述如何用中国新九分法来估计成人和儿童的烧伤面积？ 部位 占成人体表面积% 占儿童体表面积% 头颈 发部 3 9×1 9 （12-年龄） 面部 3 颈部 3 双上肢 双上臂 7 9×2 9×2 双前臂 6 双 手 5 躯干 躯干前 13 9×3 9×3 躯干后 13 会阴 1 双下肢 双臀 5 9×5 1 9×5 1-（12-年龄） 双大腿 21 双小腿 13 双足 7 4.某日早上九点，司机甲因车祸被汽油烧伤。伤后即送到医院，诊断为：全身汽油烧伤 80% ，其中 III 度 30% 伴吸入性损伤，问：病人伤后头 24 小时应补给多少液体；其中的半量应该在几点前输入，其中晶体、胶体和水份各多少？ 病人伤后头 24 小时补液总量=80%×60×（0.5＋1.0）＋2000=2072ml； 其中的半量应该在下午5点前输入，其中晶体液24ml，胶体液12ml，水分1000ml。 5.试述烧伤的分度及如何识别？ 损伤分度 损伤程度 临床表现 愈合时间 预后 I度(红斑性烧伤) 表皮角质层、透明层、颗粒层 红、肿、热、痛 3~5天 无瘢痕 浅II度 真皮浅层、部分生发层 基底红润，剧痛，大小不一水泡， 2周内 色素变化，无瘢痕 深II度 真皮乳头层以下、部分网状层 小水泡或无，基底红白相间或苍白，痛觉 迟钝 3~4周 有瘢痕 III度（焦痂型烧伤） 全层皮肤 蜡白、焦黄、炭化、皮革样，干燥，树枝样栓 塞血管网 需植皮 有瘢痕 6.简述烧伤休克期的补液公式，并说明具体注意点。 补液公式：伤后第一个24小时补液量：成人每1%Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积每kg体重补充胶体液0.5ml和电解液1ml，另加基础水分2000ml。伤后8小时内输入一半，后16小时补入另一半。伤后第2个24小时补液量：胶体及电解质均为第1个24小时实际输入量的一半，另加水分2000ml。 注意点：上述补液公式，只是估计量，应仔细观察病人尿量、精神状态、皮肤黏膜色泽、血压和心率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量和质。 水、电解质平衡 1.简述等渗性缺水时原因及治疗原则。 等渗性缺水常见的病因有：1 ）消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等；2 ）体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。这些丧失的体液成分与细胞外液基本相同。 治疗原则： 原发病的治疗十分重要，若能消除病因，则缺水将很容易纠正。对等渗性缺水的治疗，是针对性地纠正其细胞外液的减少。可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。对巳有脉搏细速和血压下降等症状者，表示细胞外液的丧失量巳达到体重 5% ，需从静脉快速滴注上述溶液约 3000ml （按体重 60kg 计算），以恢复其血容量。注意所输注的液体应该是含钠的等渗液，如果输注不含钠的葡萄糖溶液则会导致低钠血症。另外，静脉快速输注上述液体时必须监测心功能，包括心率、中心静脉压或肺动脉楔压等。对血容量不足表现不明显者，可给病人上述用量的 1/2~2/3 ，即 1500ml~2000ml ，以补充缺水、缺钠量。此外，还应补给日需要量 2000ml 和氯化钠 4.5g 。 在纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清 K 浓度也因细胞外液量的增加而被稀释降低，故应注意预防低钾血症的发生。一般在血容量补充使尿量达 40ml/h 后，补钾即应开始。 2.试述代谢性酸中毒的原因。 代谢性酸中毒的主要原因 1)碱性物质丢失过多 见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，经粪便、消化液丢失的 HCO 3－超血浆中的含量。也见于输尿管乙状结肠吻合术后，偶见于回肠代膀胱术后。尿在乙状结肠内潴留时间较长，发生 Cl－与 HCO3－的交换，尿内的Cl－进入细胞外液，而 HCO3－留在乙状结肠内，随尿排出体外，导致酸中毒。应用碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺），可使肾小管排H 及重吸收 HCO 3－减少，导致酸中毒。 2)酸性物质过多 失血性及感染性休克致急性循环衰竭、组织缺血缺氧，可使丙酮酸及乳酸大量产生，发生乳酸性酸中毒。这在外科很常见。糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解过多，可形成大量酮体，引起酮体酸中毒。抽搐、心搏骤停等也能同样引起体内有机酸的过多形成。为某些治疗的需要，应用氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸过多，以致血中 Cl－增多，HCO 3－减少，也可引起酸中毒。 3)肾功能不全 由于肾小管功能障碍，内生性 H 不能排出体外，或 HCO 3－吸收减少，均可致酸中毒。其中，远曲小管性酸中毒是泌 H 功能障碍所致，近曲小管性酸中毒则是 HCO3－再吸收功能障碍所致。 3.高血钾的处理原则。 1 ）对抗 K 对心肌的作用，应用钙盐、钠盐。 2 ）促使 K 进入细胞内，应用葡萄糖加胰岛素。 3 ）促进 K 排出体外，应用排钾利尿剂。 4 ）针对引起高钾血症的原因进行处理。 4.对一个可能存在水电解质酸碱平衡失调的患者你在诊断上应考虑哪几个方面？并说明在每天补液中应包括哪些内容？ 在诊断上应考虑以下几方面： 1)病史 2)临床表现 3)实验室检查 每天补液中应包括： 1)根据补钠公式或补水公式估计的水、钠补充量； 2)补给日需要水量2000ml和氯化钠4.5g； 3)见尿补钾 外科感染 1.简述预防破伤风的主要措施。 主动免疫 ： 基础注射（三次 /1 年内）10 天产生免疫力，30 天达保护免疫 强化注射（一次 / 每 5~7 年） 全程治疗者：伤后肌注 3~7 天产生抗体 被动免疫 ： 未接受或未完成全程主动注射的外伤者，伴严重创伤破伤风抗毒血清（ TAT ） 1500 万 U 肌注 维持 10 天（ 皮试—脱敏 ） 人破伤风免疫球蛋白（ TIG ） 250-500U 肌注 维持 4-5 周 2.何谓外科感染？它具有哪些特点？ 外科感染：需要外科手段治疗的感染（包括创伤、手术、烧伤等并发的感染）。 外科感染的特点：（与内科感染相比较） 内科感染 外科感染 宿主防御机能 完整性被破坏 通常是完整的 病原菌 单一菌种/需氧 外源性/致病性 混合菌群/需氧或厌氧 内源性/机会性 主要治疗手段 抗菌 其他 手术 其他 3.简述脓毒症的治疗原则。 1)感染灶处理（原发灶及迁徙灶）：脓肿应及时切开引流；急性腹膜炎、化脓性胆管炎、较窄性肠梗阻应及时手术去除病因；伤口的坏死组织、异物应予去除，敞开死腔，充分引流；静脉导管感染时，拔除导管是首要措施。 2)抗生素应用：选药：试验性→药敏；剂量；途径；停药指征 3)重症监护 4)支持治疗 创伤 1.试述不利创伤修复的因素有哪些？ · 感染 · 异物存留或失活组织过多 · 局部制动不够 · 低血压或局部缺血、缺氧 · 抑制炎症反应的药物 · 低蛋白血症、肝功能衰竭 · 糖尿病 2.简述检查创伤的注意事项。 答案一：首先要注意病人的生命体征，其次要检查受伤部位和其他方面的改变。病情严重时，常需边检查边治疗；在病人意识障碍、病情不允许搬动或某一部位伤情重而掩盖其他部位的征象等情况下，医生需凭经验先作出初步判断，然后再仔细检查。 答案二：（来自百度） (一)发现危重情况，如窒息、大出血等，必须先立即抢救，不应为了检查而贻误抢救时机。 (二)检查步骤应尽量简捷，检查动作要谨慎轻巧，以免加重损伤。 (三)重视症状明显部位的同时，应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如有肋骨骨折的患者，可能有肝、脾破裂存在。 (四)有多个病人时，不要忽视不出声的病人。患者可能有窒息、休克或昏迷。 (五)一时难以诊断的患者，应在对症处理的过程中密切观察，及早诊断。 围手术期处理 1.简述如何预防手术后切口感受染？ 预防切口感染应严格无菌操作、手术技术精细、加强围手术期处理、增进病人抗感染能力等。 2.试述切口感染的临床症状和体征，及处理措施；并简述预防切口感染的措施。 切口感染的临床症状和体征：手术后3～4日切口疼痛加重，或减轻后又加重，并伴有体温升高、脉搏频速、白细胞计数升高，即提示切口可能有感染。体格检查时发现伤口局部有红、肿、热、痛的典型表现，此时可用血管钳撑开切口观察，同时做切口分泌物涂片和培养（包括需氧、厌氧菌培养）。 处理措施：当发现切口有早期感染征象时，应使用有效抗生素并作局部理疗，以促进炎症吸收；如脓肿已形成，则应充分引流。 预防切口感染的措施：严格无菌操作、手术技术精细、加强围手术期处理、增进病人抗感染能力等。 3.如何预防手术后肺不张的发生？ 1)手术前锻炼深呼吸：腹部手术，练习胸式呼吸；胸部手术练习腹式呼吸，以增强吸气功能； 2)术前禁烟2周； 3)术后避免限制呼吸的固定或绑扎； 4)协助排除支气管内的分泌物； 5)防止呕吐物的吸入。 肿瘤 1.良性肿瘤和恶性肿瘤临床鉴别要点是什么？ 良性肿瘤 恶性肿瘤 组织分化程度 分化好，异型性小，与原有组织的形态相似 分化不好，异型性大，与原有组织的形态差别大 核分裂像 核分裂像无或稀少，不见病理核分裂像 核分裂像多见，并可见病理核分裂像 生长速度 缓慢 较快 生长方式 多见膨胀性和外生性生长，前者常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动 为浸润性和外生性生长，前者无包膜形成，与周围组织一般分界不清楚，故通常不能推动，后者伴有浸润性生长 继发改变 很少发生坏死和出血 常发生坏死、出血和溃疡形成 转移 不转移 常有转移 复发 手术后很少复发 手术等治疗后经常复发 对机体影响 肿瘤较小，主要引起局部压迫或阻塞，如发生在重要器官也可引起严重后果 肿瘤较大，除压迫，阻塞外，还可以破坏原发处和转移处的组织，引起坏死出血合并感染，甚至造成恶病质。 2.恶性肿瘤的血行转移常见部位是哪些脏器？ 血行转移最好发的脏器是肺与肝，血行转移最容易发生在血流徐缓、狭窄的部位，因此，骨髓、脑、肾也是好发部位。 3.何为肿瘤的三级预防？ 一级预防：是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生； 二级预防：早期发现、早期诊断与早期治疗恶性肿瘤； 三级预防：对症治疗以改善生存质量或延长生存。 4.恶性肿瘤的局部表现有哪些？请举例说明。 肿块：如肿大淋巴结、骨和内脏的结节与肿块等表现； 疼痛：例如肿瘤致肠梗阻后发生的肠绞痛； 溃疡：如皮肤鳞癌肿块呈菜花状，表面有溃疡，可有恶臭及血性分泌物； 出血：肺癌可有咯血或血痰； 梗阻：支气管癌可致肺不张； 转移症状：肺、肝、胃可致癌性胸、腹水。
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