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第一章 水电解质平衡 人体细胞外液中常见离子的正常值：钠135-145mmol/l，钾3.5-5.5mmol/l，钙2.25-2.75mmol/l：镁：0.96-1.62mmol/l；磷： 水钠代谢紊乱常见类型： 一、等渗性缺水：又称混合性缺水，急性缺水；细胞外液按比例丢失，渗透压正常；是外科最常见的缺水 病因：①急性体外丢失：大量呕吐、肠瘘②急性体内丧失，无功能性ECF↑：炎症渗出、肠梗阻肠腔积液 二、低渗性缺水：慢性缺水，继发性缺水；缺钠多于缺水；血清钠低于135mmol/L，细胞外液低渗 病因：①慢性丢失⑴ 消化液持续丢失：反复呕吐、胃肠减压、慢性肠梗阻⑵ 大面积慢性渗液⑶ 肾排钠过多：用利尿剂未补钠②等渗缺水补水过多 三、高渗性缺水：血钠高于150mmol/L，细胞外液高渗；原发性缺水；缺水多于缺钠 病因：①摄入水份不足：吞咽困难，缺少水源②水分丧失过多——肾：糖尿病、尿崩症、多尿期肾衰；皮肤：出汗、大面积烧伤暴露疗法 四、水中毒：又称水过多或稀释性低血钠 病因：摄入水过多，输液过多（前列腺电切术）；肾功不全(尿毒症) 代谢性酸中毒的疾病有：（特别注意低钾血症的代谢性碱中毒和高钾血症的代谢性酸中毒） 急性：呼衰、气管阻塞、气胸、麻醉意外 慢性：肺功能障碍、肺器质性病变 钾紊乱的表现（主要是心脏的表现和心电图的表现） 补钾的原则（根据尿量补40ml/h） 低钾血症 表现：①最早表现是肌无力：四肢→躯干→呼吸肌②神经反射减退，软瘫③肠麻痹：厌食、呕吐和腹胀④心脏受累：传导阻滞和节律异常 检查：①血清钾＜3.5mmol/L②代碱： K 移出细胞外，H 移入细胞内③多尿、尿比重↓：阻碍抗利尿激素④反常性酸性尿⑤T波低平或倒置，QT延长，ST段降低，出现U波 治疗：每升输液中含钾量不超过40mmol，输钾量应该控制在20mmol/h以下，如伴有休克，待尿量超过40ml/h再静脉补钾 高钾血症 临床表现：可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱；微循环障碍表现：皮肤苍白、紫绀，BP↓；心动过缓、心律不齐（与低钾相似）；心跳骤停是高钾死亡的主要原因；T波高尖 检查：血钾>5.5mmol/L;心电图表现是T波高尖、P波波幅下降，随后出现QRS增宽 治疗：①治疗原发病②停止一切钾摄入③降低血钾④对抗心律失常：10％葡萄糖酸钙iv 酸碱紊乱的疾病种类：代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。 第二章 输血 输血的最为重要的并发症：发热反应为最常见之一。溶血放映则最为严重。 各种输血并发症的处理：发热（免疫反应、致热源、细菌或毒素中毒）——轻的可以减慢输血、严重的立即停止输血。过敏反应——轻者可以服用抗组胺药物苯海拉明、重者立即停止输血同时皮下注射肾上腺素、溶血反应——立即停止输血、细菌污染反应——血浆底层及细胞层分别进行涂片以及细菌学培养、同时机体进行抗感染和抗休克治疗、循环负荷——立即停止输血，强心、利尿、输血相关的急性肺损伤、输血相关性移植物抗宿主病、疾病传播、免疫抑制 预存式自体输血： 适用于择期手术病人估计术中出血量较大需要输血者，手术前的一个月开始采血，每3~4天一次，每次300~400ml，直到术前3天为止。并且必须每天补充铁剂和给予营养支持。 各种体液成分在人体内所占的比例 体液60%，细胞内液40%（女性35%）、细胞外液20%（组织间液15%、血浆5%） 第二章 外科休克 微循环休克的各期表现： 微循环收缩期（休克早期）：“只出不进”，回心血量增加； 但组织细胞低灌注，缺氧。 微循环扩张期（休克中期）：微循环“只进不出”，回心血量减少； 血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加；回心血量降低，心排出量减少，血压下降。 微循环衰竭期（休克后期）：DIC细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭休克不可逆。 休克的可靠的观察指标：（我认为是血压低于90mmHg，因为诊断依据是症状 收缩压<90mmHg） 中心静脉压CVP正常值5-10cmH2O；<5cmH2O时，表示血容量不足；>15cmH2O时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩、肺循环阻力增高；>20cmH2O时，表示存在充血性心力衰竭。 肺毛细血管楔压（PCWP）正常PCWP值为6-15mmHg；<6mmHg时，提示血容量不足；>15mmHg时，反映左房压力增高，如急性肺水肿。 心排出量（CO）正常值为4-6L/min；和心脏指数（CI）正常值为 2.5-3.5L/(min·m2)；休克时，CO可有不同程度降低 动脉血气分析：PaO2（80-100mmhg）；PaCO2（36-44mmhg） 动脉血乳酸盐测定（正常值1-1.5mmol/l，允许危重病人到2mmol/l） DIC检测:很多，自己写 胃肠粘膜内pH检测 休克处理方法：一般紧急治疗、补充血容量、积极处理原发病、纠正酸碱平衡失调、血管活性药物的应用、治疗DIC改善微循环、皮质类固醇药物的应用 休克的几种分类（了解）： 低血容量性休克：（1）失血性休克 （2）创伤性休克 （3）烧伤性休克 感染性休克 心源性休克 神经源性休克 过敏性休克 第三章 多器官功能综合征 很少考，时间多的，自己看书。 第四章 麻醉 麻醉的分类：全身麻醉（吸入全身麻醉、静脉全身麻醉） 局部麻醉 椎管内麻醉：蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、硬脊膜外腔阻滞（硬膜外麻醉）、骶管阻滞 复合麻醉 基础麻醉 腰麻的方法与硬膜外麻醉方法（课本腰麻p92硬膜外麻p94） 麻醉前的用药的目的： 1．减少紧张情绪：安定镇静药2．减少麻醉药用量及副作用：催眠药3．减少呼吸道分泌物：抗胆碱药 4．减少有害的神经反射：麻醉性镇痛药 Eg：阿托品（心动过缓，抑制分泌） 杜冷丁（止痛镇静） 麻醉的禁忌症（课本p66） 局部麻醉中毒的反应（p84）： 主要对中枢神经系统和心血管系统的反应，中枢更为敏感。轻度反应时，嗜睡，眩晕，多语，寒战，惊恐不安，定向障碍。此时停药可停止，但继续发展则为一时丧失，面肌和四肢震颤。一旦发生抽搐或惊厥，可致呼吸和循环衰竭而致死。并且，局麻药对心血管体统的作用主要是，使心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降，当药物浓度极高时，周围血管广泛扩张，房室传导阻滞，心率缓慢，甚至心搏聚骤停。 局部麻醉中毒原因： 一次用量超过病人的耐受量；意外血管内注入；注药部位血供丰富，吸收增快；病人因体质衰弱等原因而导致耐受力降低。 麻醉后最常见的并发症是：（课本p80） Eg：比如考题会以脊髓麻醉后最常见的并发症这样的形式。 腰麻最严重的并发症（P93）： 第六章 重症监护与复苏 气管插管术（气管插管成功的标志是P77：压胸部时，导管口有气流；人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音；如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的白雾样变化；病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随着呼吸而张缩；检测二氧化碳分压） 大于1岁的小儿可按公式计算所需的插气管导管内径和插入的深度： 导管号（内径）＝年龄岁／4＋4 导管插入长度（到门齿）＝年龄／2＋12 插管操作引起的并发症：1. 损伤 2. 循环系统并发症3. 呼吸系统并发症 4. 消化系统并发症 5. 鼻腔插管可至鼻出血、鼻甲损伤等。 气管导管留置期并发症：导管阻塞：呼吸道梗阻或肺不张、导管位置改变 、气管粘膜和纤毛损伤 、感染：包括细菌、真菌感染 心肺复苏 心脏骤停急救 多长时间做出判断（4-6分钟 脑不可逆损伤，判断有无脉搏-10秒钟完成） 【心跳、呼吸骤停的诊断】 1．神志突然消失；2．无呼吸动作；3．颈、股A搏动不能摸到 4．心音消失，血压测不到；5．瞳孔散大，面色紫绀或发白 注意： 1）凭1.2.3三项即可诊断；2）不能等ECG结果或反复测血压；3）一经诊断，迅速进行抢救 【复苏的步骤】 1.初期复苏——基本生命支持；2.后期复苏——延续生命支持3.复苏后处理——进一步生命支持 1）初期复苏 A：保持呼吸道通畅 airway去除异物、托颈、头后仰 B：进行人工呼吸 breathing 频率10-12次/min；潮气量 8-10ml/kg（500-600ml）；缓慢吹入，约2sec；无论单人或双人复苏，胸外按压：人工呼吸 30：2；注意与胸外按压配合 C：建立人工循环 Circulation 体位：背部必须有坚实的物体；按压部位：胸骨中下1/3交界处；频率：100 bpm至少 按压力度：4-5 cm； D：除颤 Defibrillator 室颤发生3min内除颤，70%~80%的病人将恢复足够的灌注心率。推荐2min内除颤 2）后期复苏：首选肾上腺素 3）复苏后处理：脑复苏：尽量缩短脑循环停止的绝对时间；确实有效的供血和供氧；早期采取特异性的脑复苏措施。4分钟内进行CPR，否则脑死亡 低温治疗→脱水治疗→肾上腺皮质激素 第七章 疼痛：考点较少 第八章 围手术期处理 抗菌药的选择——先做药敏试验 下列情况可预防性用抗菌素： ⑴ 施行感染病灶或切口接近感染区域的手术；⑵ 肠道手术准备；⑶ 操作时间长的大手术；⑷ 污染的创伤，清创时间长或难以彻底清创者；⑸ 癌肿手术；⑹ 涉及大血管手术；⑺ 需植入人工制品手术；⑻ 脏器移植术； 体位选择 ⑴麻醉类型置体位： 全麻未清醒者：去枕平卧，头偏一侧，清醒后根据手术需要置体位; 椎管内麻醉：平卧或头低卧位12小时后，根据需要置体位; 局麻：根据手术需要置体位 ⑵手术类型置体位： 颅脑手术：如无休克和昏迷，15-30度头高脚低斜坡位； 颈胸手术：高半坐卧位，便于呼吸； 腹部手术： 半坐卧位，减轻腹部张力； 脊柱臀部手术：俯卧或仰卧位； 休克病人： 平仰卧位或休克体位（下肢抬高20度，头躯干抬高5度）； 肥胖病人：侧卧位，有利呼吸和静脉回流； 甲亢病人：半坐卧位。 术后常见并发症引起的原因 （1）出血 术后早期出血:术中止血不彻底或结扎线脱落;术中BP低，创面可无出血，术后BP恢复正常或偏高,凝血块脱落而出血. 术后继发性出血：术后感染、吻合口漏、大块组织结扎坏死等所致。 凝血功能障碍出血：大量输血、肝功损害、使用抗凝剂、DIC等 。 （2）术后感染 切口感染：切口污染、血肿、异物、局部和全身抵抗力下降。 切口裂开：营养不良，愈合能力差;术后腹压增高，如腹胀、剧烈咳嗽等;缝合技术缺陷; 尿路感染：尿潴留和反复导尿是基本原因 肺不张、肺炎 腹腔脓肿和腹膜炎 真菌感染 术前 术后应注意 术前：一、一般准备：1.心理准备 2.生理准备（胃肠道准备-术前8-12h禁食，4h禁水）二、特殊准备：1.营养不良 2.脑血管病3.心血管病（高血压着继续服降压药 160/100mmHg以下不必特殊准备） 4.肺功能障碍 5.肾疾病 6.糖尿病（术前停降糖药，输注葡萄糖维持血糖轻度升高）7.凝血功能障碍 8.下肢深静脉血栓（口服肝素，华法林） 术后：1.常规处理2.卧位3.各种不适处理4.胃肠道5.活动6.缝线拆除（重点看） 术后输液（原则）24H内需补给较多的晶体 防止输液过量 术后并发症 1.术后出血 2.术后发热与低体温 3.呼吸道并发症（脂肪栓塞） 4.术后感染5.切口并发症 6.泌尿系统并发症（尿储留，感染） 术后不能进食的处理（留置2-3天鼻胃管，直到胃肠蠕动恢复） 第九章 外科病人的营养代谢 1、非蛋白热量与氮量之比为100~150:1 2、肠内营养实施途径：基本上经导管输入，最常用的是鼻胃管。 3、肠外营养实施途径： 周边静脉：适用于渗透压不高，用量小、支持不超过2周。 中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。 第十章 外科感染 各种外科感染的定义 1、疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。致病菌以金黄葡萄球菌为主。面疖以危险三角症状较重。 2、痈指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成。致病菌以金黄葡萄球菌为主。 3、急性蜂窝织炎是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松组织。致病菌为溶血性链球菌和葡球菌。 4、丹毒（俗称流火）是皮肤淋巴管网的急性炎症感染，致病菌为β-溶血性链球菌。 5、急性淋巴管炎的致病菌为溶血性链球菌。四肢淋巴管，一条或数条红线。 6、★ 甲沟炎 致病菌为金球菌 指甲一侧软组织感染，可蔓延至对侧或甲下积脓 热敷 理疗 抗炎 切开引流或拔甲 7、★ 脓性指头炎 致病菌为金球菌 末节掌面皮下组织感染 肿胀不明显但剧痛，可致指骨坏死 热盐水 抗炎 早期切开减压 8、破伤风 影响肌群：咀嚼肌 → 面部表情肌 → 颈 → 背 → 腹 →四肢肌 → 膈 前驱症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼肌无力、局部肌肉发紧等。 破伤风最先的临床表现是张口困难。 外科应用抗菌药的原则 p164 脓肿，指头炎的外科处理（切口的选择，中外讲过，这里就不重复了） 第十一章 烧伤、冷伤、咬螯伤 烧伤最常见的原因是：热力烧伤。 烧伤面积估算：头颈部=1x9%（小儿 【12-age】）；躯干=3x9%；两上肢=2x9%，双下肢=5x9% 1%（小儿-【12-age】）；共为11x9% 1%。 （口决：三三三，五六七，十三十三二十一，双臀占五会阴一，小腿十三双足七。 ） 烧伤深度判断：三度四分法（主要注意与临床表现相结合） 分度 损伤层次 临床表现 愈合时间 预后 一度 （红斑性） 表皮浅层 无水疱，红斑，疼痛过敏，局部温度微增 3-7天 恢复正常 浅二度 （大水疱） 生发层、真皮乳头层 大水疱，创基红润、潮湿，剧痛，局部温度增加 1-2周 色素改变 深二度 （小水疱） 真皮层或网状层 小水疱，创基红白相间、微湿，痛觉迟钝，局部温度弱低 3-4周 瘢痕 三度 （焦痂性） 全层甚至皮下、肌肉、骨骼 无水泡，创面苍白、焦黄、皮革样焦痂、树枝状血管栓塞，痛觉消失，局部温度凉 不能自愈 需植皮等修复 瘢痕 浅度烧伤：Ⅰ°和浅Ⅱ°；深度烧伤：深Ⅱ°和Ⅲ° 烧伤治疗原则 a、早期及时液体复苏，维持呼吸道通畅，纠正休克。 b、去除感染源，促进创面愈合。浅度创面应保护创面，深度创面尽早切削痂植皮。 c、纠正休克、控制感染是防治内脏并发症的关键。 d、重视形态和功能恢复。 感染途径 a、外源性：创面（主要途径）。b、内源性：肠源性感染。c、医源性：静脉导管感染。 第十二章 肿瘤： 良恶性肿瘤的早期表现：多无明显的全身症状，或仅有非特异性的全身症状，如贫血、低热、消瘦、乏力等。 治疗原则：良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主，尤其临界性肿瘤必须彻底切除，否则极易复发或恶性变。恶性肿瘤为一全身性疾病，常伴浸润与转移。仅局部治疗不易根治，必须从整体考虑，拟定综合治疗方案，在控制原发病灶后进行转移灶的治疗。I期者以手术治疗为主；II期以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，必须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗；III期者采用综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗；IV期以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。 关键部位的良性肿瘤也可以危及生命。 第十三章 移植： 最早的移植方法：输血 移植前应做：组织配型 移植后最关键的是：排斥反应 各种排斥反应的原因及发生时间： 超排（HAR） 急排（AR） 慢排（CR） 发生时间 <24h 4d~90d >3m 发生机理 预存抗体 补体 细胞免疫、体液免疫 免疫因素、非免疫因素 组织学改变 血管内凝血 急性血管炎、急性间质炎 间质纤维化、血管硬化 治疗及预后 移植物切除 早发现、早诊断，90%以上治愈 尚无有效治疗方案 第十四章 颅内压增高 颅内压增高的原因： 1. 颅腔内容物的体积增大：如脑组织体积增大（脑水肿）、脑脊液增多（脑积水）、颅内静脉回流受阻或过度灌注，脑血流量增加，使颅内血容量增多。 2. 颅内占位性病变使颅内空间相对变小：如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。 3. 先天性畸形使颅腔的容积变小：如狭颅症、颅底凹陷症等。 主要临床表现：头痛（最常见）、呕吐（喷射性）、视神经乳头水肿（重要客观体征之一），为颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高的“三主征”。 诊断依据：当发现有视神经乳头水肿及头痛、呕吐三主征时，则颅内压增高的诊断大致可以肯定。（最可靠） 最先出现的症状：胃肠道出血 慢性颅内压增高的诊断依据： 治疗原则：一般处理、病因治疗、降低颅内压治疗、激素应用、冬眠低温疗法或亚低温疗法、脑积液体外引流、巴比妥治疗、辅助过度换气、抗生素治疗、症状治疗。 脑疝（知道即可） Cushing 三联征：呼吸减慢，心率减慢，血压升高 第十五章 颅脑损伤： 头皮损伤的处理原则：头皮血肿——较小的在1~2周左右可自行吸收，巨大的可能需4~6周才吸收，采用局部适当加压包扎。头皮裂伤——压迫止血、清创缝合原则，还要检查伤口深处有无骨折或碎骨片，一期缝合的时限允许放宽至24小时。头皮撕脱伤——压迫止血、防止休克、清创、抗感染的前提下，行中厚皮片植皮术，对骨膜已撕脱者，需在颅骨外板上多处钻孔至板障，待肉芽组织生长后植皮。 颅骨损伤： 线性骨折——颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折 凹陷性骨折：见于颅盖骨折，好发于额骨及顶骨。成人—粉碎性骨折，婴幼儿—“乒乓球”凹陷样骨折。 颅底骨折： 最常见的颅骨损伤是： 颅盖骨最常见的骨折是什么： 确诊依据是：X-ray 脑脊液漏处理原则：预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕，给予抗生素。绝大多数漏口会在伤后1~2周内自行愈合。如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜，以封闭瘘口。 脑震荡的表现：表现为一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织机构紊乱。主要症状是受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况，称为逆行性遗忘。 颅内血肿分为：硬脑膜外血肿（中间清醒的）、硬脑膜下血肿及脑内血肿 脑干损伤特征性表现：当时立即昏迷，去大脑强直，锥体束征，眼运动改变。 第二十章 颈部疾病： 甲亢外科治疗：手术成败关键——术前（用于降低基础代谢率的重要环节）：1可先用硫脲类药物，待甲亢得到基本控制后，即改服2周碘剂，在进行手术。2开始即用碘剂，2~3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率<90次/分以下，基础代谢率< 20%），便可进行手术。 手术适应症：1继发性甲亢或高功能腺瘤；2中度以上的原发性甲亢；3腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；4抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。此外，鉴于甲亢对妊娠可造成不良影响，而妊娠又加重甲亢，因此，妊娠早中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。 手术禁忌症：1青少年患者；2症状较轻者；3老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。 麻醉清醒前去枕平卧，清醒后则半坐卧位。 第二十五章 乳房疾病 急性乳腺炎：病人多为产后哺乳的妇女，由以初产妇更为多见，往往发生在产后3~4周 治疗原则：消除感染、排空乳汁 脓肿形成前：抗菌支持治疗 脓肿形成后：及时切开引流 （课件） 预防方法：关键在于避免乳汁淤积，防止乳头损伤，并保持其清洁。 最常见的乳腺疾病：乳腺囊性增生病。 乳房纤维腺瘤的治疗：手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。 乳腺癌：转移途径：1）局部扩展 2)淋巴转移：同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨下淋巴结→静脉血；胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→血流 3）血运转移：肝肺骨 乳腺癌最常见的转移途径是： 诊断要点：病史；症状（局部肿块、乳房变形（酒窝征）、淋巴水肿（桔皮征）、直接浸润（火山状）、淋巴血运转移征象）；检查(视、触)；乳头挤压（血腥乳头溢液为绝对的手术指征）；影像学（40岁以上：X线 B超，以下：常规B超检查）；病理活检（疑为乳腺癌，作快速病理检查以确诊） 第二十六章 胸部损伤 1、肋骨骨折（最常见）：单根肋骨骨折、多根单处、多根多处~ 多根骨折特征症状：反常呼吸运动（吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突） 治疗处理方法：单根或多根单处：解除疼痛、预防并发症多根多处~：保持呼吸道畅通，防止休克；尽早用厚敷料和胸带控制反常呼吸运动，避免对心肺的干扰；范围大的软化胸壁，可用体外牵引固定或手术内固定 开放性~：争取上后6~8h，至少不超过12h内彻底清创；应用抗生素和破伤风抗毒素；合并血气胸者，需作闭式胸腔引流 2、开放性气胸症状：纵膈扑动（两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧），呼吸困难，鼻翼扇动，口唇发绀，颈静脉怒张，胸部吸吮伤口 3、 治疗原则 急救处理 开放性气胸 立即封闭伤口，变为闭合性气胸 立即用无菌凡士林纱布加厚敷料（现场可用毛巾、布料等）于呼气末封闭伤口，然后穿刺胸膜腔，抽气减压 张力性气胸 早期治疗：纠正休克，行闭式胸腔引流术。如不见好转，应剖胸探察，施行修补术 立即排气减压 危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，抽气减压 闭合性气胸 时间长&积气量少：无需处理 大量：胸膜腔穿刺，闭式胸腔引流 后保持呼吸道通畅，止痛，病情观察，闭式引流的护理，心理护理，健康指导 急诊室开胸术：胸部穿透伤：生存率20% 钝性伤：极低。 到急诊室时已无生命体征者中，刀刺伤生存率为10%，枪伤为1%，钝性伤为1%。 死亡：入院前已无生命体征 临床死亡：医院途中尚有生命体征 濒死：半昏迷，无血压，叹息呼吸 重度休克 （开胸指征） 第二十九and三十章 肺部食管疾病 肺癌：（1）早期：无任何症状，大多在胸部X线检查时发现晚期 1）肿瘤本身所致：刺激支气管粘膜致阵发性刺激性咳嗽；阻塞远端致继发感染。 2）肿瘤转移引起：霍纳氏综合症（肺尖部肺癌侵及交感神经，表现眼球下陷、上眼睑下垂、瞳孔缩小，同侧无汗）；声音嘶哑；上腔静脉压迫综合症；膈肌麻痹等。 （2）转移：（1）直接扩散 （2）淋巴转移（最常见） （3）血行转移（晚期表现） 2、食管癌：食管癌以食管中段最多见，下段次之，而上段最少 （1）扩散和转移：食管壁内扩散；直接浸润邻近器官；淋巴道转移；血行转移 （2）早期症状：食管表浅癌：胸骨后疼痛，烧灼感，食物磨擦感，停滞或 梗噎感，症状时隐时现，持续数月至2～3年，病理为粘膜充血、肿胀、糜烂、表浅溃疡或小斑块 晚期症状： 1）胸背痛 食管周围炎→ 纵隔炎→食管溃疡→外侵→穿孔（剧痛、发炎） 2） 营养不良、脱水、消瘦 （进食↓、呕吐↓、疼痛 ） 营养不良→消瘦→恶液质→脱水 3）精神烦恼 第三十五章 腹部损伤 1、（知道）穿透性开放损伤：手术 2、临床表现（最具有特征性的表现是实质性脏器损伤——抽出不凝血） 闭合性 临床表现 空腔性 空强性脏器损伤（肠、胃、胆囊、膀胱等），主要表现为腹膜炎、腹膜刺激征 实质性 实质性脏器损伤（肝、脾、系膜大血管、胰腺），主要表现为内出血 诊断：重点： 受伤过程 体征 急重症:止血 抗休克 维护呼吸通畅（同时） 合并腹部外损伤：如颅脑损伤，胸部损伤，脊柱四肢骨折。 开放性伤：慎重考虑是否为穿透伤。 判断是否有脏器损伤，何种脏器损伤 腹部损伤最容易受累器官：脾（占腹部损伤的40-50%，病脾更易破裂） 腹腔穿刺：判断有无内脏损伤&哪一类脏器损伤-----确定实质性病变的金标准 内脏损伤并发休克：治疗: 镇静剂或止痛药 已发生休克的内出血伤者：积极抢救，收缩压回升至90mmHg以上后进行手术。 腹内进行性大出血：抗休克 迅速剖腹止血；空腔脏器穿破:休克发生晚，多低血容量性休克；纠正休克的前提下进行手术 应用足量抗生素。 第三十七章 胃十二指肠疾病 胃十二指肠溃疡出血是上消化道大出血中最常见的原因，约占50%。 失血性休克的治疗原则：主要包括补充血容量和积极处理原发病、制止出血两方面。 表 中心静脉压与补液的关系 中心静脉压 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药物，纠正酸中毒，舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液实验 第三十九章 阑尾疾病 急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。 临床表现：（特征性表现是局部牙痛，麦氏点） 最典型的症状是转移性腹痛，不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异，如单纯性阑尾炎----轻度隐痛；化脓性阑尾炎----阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎----持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。 疼痛部位：盲肠后位----右侧腰部；盆位----耻骨上区；肝下区----右上腹； 急性阑尾炎最常见的重要体征是：麦氏点压痛，且压痛点固定。 临床病理分型and治疗： 急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术， 急性化脓性阑尾炎:行阑尾切除术 坏疽性及穿孔性阑尾炎：行阑尾切除术 阑尾周围脓肿：阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理。如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情较稳定，宜应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退，也可在超声引导下穿刺抽浓或置管引流。（即可以不马上手术） 术后最常见的并发症是：切口感染。 第四十一章 肝疾病 肝良性肿瘤中最常见的是海绵状血管瘤。 手术指征：肿瘤直径>10cm，或直径5~10cm但位于肝缘，有发生外伤性破裂危险，或肿瘤虽小（直径3~5cm）而有明显症状者，则可根据病变范围作肝部分切除或肝叶切除术。 第四十三章 胆道疾病 胆囊结石： 临床表现有胆绞痛、上腹隐痛、胆囊积液、Mirizzi综合征和其他，典型症状为胆绞痛。 诊断：临床典型的绞痛病史是诊断的重要依据，影像学检查科确诊，首选B超检查。 胆道感染：主要因胆道梗阻、胆汁瘀滞造成，胆道结石是导致梗阻的最主要原因，致病菌多从胆道逆行进入胆囊、或循血循环或淋巴途径进入胆囊，在胆汁流出不畅时造成感染。致病菌主要是革兰阴性菌，以大肠杆菌最常见。 急性梗阻行化脓性胆管炎是急性胆管炎的严重阶段，临床表现为Reynolds五联征：Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）、休克、神经中枢系统受抑制。治疗原则是立即解除胆道梗阻并引流。治疗：非手术治疗（维持有效的的输液通道，联合应用足量抗生素，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡、对症治疗。。。）、紧急胆管减压引流。 胆道出血的典型临床表现为三联征：胃肠道出血（呕血、便血）；胆绞痛；黄疸。 第四十六章和第四十七章 少有考点，时间多的自行看书。 第四十八章 动脉瘤（老师说考点比较少，了解） 第四十九章 周围血管和淋巴管疾病（考点较多） 血栓闭塞性脉管炎的临床分期：1期：患肢无明显临床症状。2期：患肢活动后出现间歇性跛行为主要症状。3期：以缺血性静息痛为主要症状。4期：趾（指）端发黑、干瘪、坏疽或缺血性溃疡。 疼痛分为间歇性疼痛和持续性疼痛 间歇性疼痛的三种类型：1.间歇性跛行；发生在慢性动脉阻塞或静脉功能不全时。如行走速度恒定，跛行时间和距离愈短，提示血管阻塞的程度愈严重。休息时都疼，提示严重缺血。2.体位性疼痛；3.温度差性疼痛。 下肢静脉曲张的原因：多见于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动者。 大隐静脉曲张手术包括：高位结扎与曲张静脉曲张术。 手术禁忌症： 第五十二章 泌尿系统损伤 肾损伤的治疗：轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。保守治疗：1.绝对卧床休息2-4周，病情稳定，血尿消失后才可离床活动。通常损伤后4-6周肾挫裂伤才趋于愈合。恢复后2-3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。2.密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块范围有无增大。 尿道损伤 肾损伤易漏诊的原因：一般合并多个脏器损伤。 肾损伤的手术指征：1.经积极抗休克后生命体征仍未见改善，提示有内出血。2.血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低。3.腰、腹部肿块明显增大。4.有腹腔脏器损伤可能。 膀胱损伤最有价值诊断：导尿实验。 第五十三章 泌尿、男生殖系统感染 致病菌多为革兰阴性杆菌，最常见来自肠道细菌。途径：最常见的为上行感染。 第五十四章 泌尿、男生殖系统结核 泌尿、男生殖系统结核最易侵犯的部位---肾 肾结核的临床表现：1.尿频、尿急、尿痛 是肾结核的典型症状之一2.血尿 是肾结核的重要症状。3.脓尿 是肾结核的常见症状。4.腰痛和肿块。5.男性生殖系统结核。6.全身症状。 晚期并发症：贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状，甚至突然发生无尿 第五十五章 泌尿系统梗阻 1、最常见的梗阻是前列腺增生。 2、前列腺增生最早症状：尿频。 前列腺增生最重要的症状：排尿困难。 前列腺增生晚期表现：充盈性尿失禁。 第五十六章 尿石症（临床表现） 1、上尿路结石：①疼痛，肾结石可引起肾区疼痛伴脊肋角叩击痛，输尿管结石可引起肾绞痛。②血尿，多见镜下血尿。③恶心、呕吐。④膀胱刺激征，尿频、尿急、尿痛。 2、膀胱结石：典型症状排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激征。 3、尿路结石：排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛。 4、影像学检查：腹部平片95%确诊，可参考造影。 第五十七章 泌尿系统肿瘤 膀胱肿瘤最常见。常见部位膀胱三角（两输尿管口与尿道口），绝大多数来自上皮组织，90%为移行上皮肿瘤。 临床表现：最常见最早症状血尿，膀胱刺激征是晚期症状。 诊断依据：中老年出现无痛性肉眼血尿。尿液检查，影像学检查（B超），膀胱镜检查。 第六十一章 骨折概论 1、分类： （1）根据骨折程度和形态分类： 1）不完全骨折：裂缝骨折、青枝骨折 2）完全骨折：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折、骨骺骨折。 （2）根据骨折端稳定程度分类： 1）稳定性骨折 骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横形、压缩性骨折、嵌插骨折等。 2）不稳定性骨折 骨折端易移位或复位后易再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。 2、骨折特有体征：畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感。 3、骨折的治疗原则：复位、固定、康复治疗。 4、影响骨折愈合的因素 （1）全身因素：年龄、健康状况 （2）局部因素：1）骨折的类型与数量2）骨折部位的血液供应3）软组织损伤程度4）软组织嵌入5）感染 6）治疗不当 第六十二章 上肢骨、关节损伤 1、关节脱位定义：关节面失去正常的对合关系，专有体征——畸形、弹性感、关节盂空虚。 2、肩关节脱位临床表现：健手脱患侧前臂，头部倾斜，方肩畸形，搭肩试验（Dugas征）阳性。手法复位：足蹬法、旋转法、悬垂法。三角巾悬挂于胸前3 周。 3、肘关节脱位临床表现：三点关系完全破坏。早期手法复位，肘关节90°屈曲位固定2 ～ 3周，术后防止缺血性肌挛缩（Volkmann挛缩）、肘关节僵硬。 4、锁骨骨折易合并臂丛神经和锁骨下动脉损伤。 肱骨外科颈骨折易合并腋神经损伤，手臂不能上抬、外展。 肱骨干骨折易合并桡神经损伤，垂腕。（桡垂尺爪正中猿） 肱骨髁上骨折注意血管及神经损伤。 肱骨髁上骨折术后易合并肘关节僵硬和肘内外翻。 尺桡骨干双骨折：孟氏骨折：尺骨上1/3骨折＋桡骨小头脱位；盖氏骨折：桡骨下1/3骨折＋尺桡关节脱位。 Colles骨折：侧方“叉样”畸形，正面“枪刺样”畸形。治疗：轻度尺偏及掌屈位（2周）——中立位。 Smith骨折：反Colles骨折，远折端向掌侧、尺侧移位。治疗：轻度桡偏及背伸位（2周）——中立位。 Barton骨折：临床表现腕关节半脱位伴随桡骨远端关节的骨折，多为跌倒手腕背伸前臂旋前。 上肢骨折手术指征： 第六十四章 下肢骨、骨节损伤 1、髋关节脱位的各种情况中以后脱位最常见。 2、髋关节后脱位机制：屈膝及髋关节屈曲内收，股骨头轻度内旋。 临床常见患肢短缩，髋关节屈曲、内收、内旋。X线检查为必需。 3个月内不负重。 3、髋关节前脱位临床表现：髋关节屈曲、外展、外旋，腹股沟可摸到突出的股骨头。 4、股骨颈骨折 诊断：摔伤史；肢体短缩、外旋畸形 （45°- 60°）；腹股沟中点深压痛；X线检查。 5、股骨转子间骨折 肢体短缩、外旋畸形（90°） 6、股骨干骨折 并发症：股骨下1/3易合并腘动脉和坐骨神经损伤 7、膝关节韧带损伤 侧方应力试验 抽屉试验 8、膝关节半月板损伤 半月板损伤四因素：膝半屈、内收或外展、重力挤压、旋转力量 9、胫骨平台骨折－治疗：关键是恢复关节面平滑及修复断裂的韧带。 10、胫腓骨干骨折——易合并骨筋膜室综合征。治疗：恢复小腿长度、对线及负重以胫骨为主。 11、跟腱断裂临床表现：行走无力，提跟不能，局部空虚。 12、跟骨结节关节角（Bohler角）正常时约为40 °。 第六十五章 脊柱和骨盆骨折 1、压缩性骨折的辅助检查：X线。（脊髓要用MRI） 2、呼吸衰竭与呼吸道感染是颈脊髓损伤的严重并发症。膈神经由颈3、4、5组成。 第六十八章 腰腿痛和颈肩痛 1、腰椎间盘突出症是椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根或马尾神经所表现的一种综合征。 2、腰痛是大多数腰椎间盘突出症患者最先出现的症状。 3、腰椎间盘突出 *非手术治疗 适应症：年轻，初发或病程较短休息后可自行缓解③X线无椎管狭窄的表现。 方法：绝对卧床 持续牵引 ③理疗 ④非甾体类抗炎药、脱水药。 *手术治疗 适应症：保守治疗无效；马尾神经受压。 方法：髓核摘除术。 4、颈椎病是指颈椎间盘退行性变本身及其继发性的一系列病理改变，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起相应症状和体征的综合征。 5、颈椎病分型 ①神经根型 50～60％ 症状：颈肩臂疼痛---根性放射痛； 上肢无力、麻木； 肌肉萎缩 体征：臂丛神经牵拉试验阳性；压头试验阳性；棘突旁侧压痛伴患侧上肢放射痛；腱反射改变。 ②脊髓型 临床表现： 运动障碍：皮质脊髓束（锥体束）受压，或因脊髓前动脉痉挛缺血，下肢无力、瘫痪、痉挛 肢体麻木：脊髓丘脑束受累，肢体麻木 共济失调：步态不稳、蹒跚 植物神经及括约肌功能障碍 反射障碍：病理反射（ ） ③交感神经型 可以发生交感神经兴奋症状或交感神经抑制症状 ④椎动脉型 临床表现：眩晕 头痛 视觉障碍 猝倒 ⑤混合型
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