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标准·方案·指南 2020新生儿机械通气时气道内吸引操作指南 中国医师协会新生儿科医师分会循证专业委员会 中国医师协会新生儿科医师分会呼吸专业委员会 2020年第22卷第6期 通信作者： 唐军，女，教授，四川大学华西第二医院儿科/出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，Email：tj1234753@sina.com； 史源，男，教授，重庆医科大学附属儿童医院新生儿科，Email：shiyuan@hospital.cqmu.edu.cn； 封志纯，男，教授，解放军总医院第七医学中心附属八一儿童医院NICU，Email：zhjfengzc@126.com。 摘要气道内吸引是患儿接受机械通气时常用且必要的侵入性操作，整个过程包括病人的准备、吸引以及后续护理，可能伴随不良事件的发生。现基于国内外相关研究，采用证据推荐分级的评估、制订与评价方法（GRADE），制定新生儿机械通气时气道内吸引的操作指南，旨在促进这一操作规范化实施，保证病人安全。 关键词 气道内吸引；机械通气；指南；新生儿 正文气道内吸引（endotracheal suctioning, ETS）是呼吸管理和机械通气的重要组成部分，即从患者的人工气道内将肺内分泌物吸出，整个过程包括病人的准备、吸引以及后续护理[1]。一方面，气管导管（endotrachealtracheal tube, ETT）的存在会抑制呼吸道纤毛运动，减弱咳嗽反射，并绕过上气道加温湿化功能，显著降低分泌物排出能力[2-5]。另一方面，气道内分泌物会增加气道阻力、导致肺不张、降低肺顺应性，增加呼吸做功，导致低氧血症。美国呼吸治疗协会（American Association for Respiratory Care, AARC）指出，有效的气道内吸引可以帮助插管病人改善气体交换，降低吸气峰压、气道阻力，增加肺顺应性和潮气量，提高血氧饱和度[1]。 在新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit, NICU），机械通气时进行气道内吸引是常见且必要的侵入性操作，且可能伴随不良事件的发生，包括缺氧、心动过缓、心律失常、颅内压升高、感染、气道黏膜损伤、出血、气胸和肺不张等[6-7]。因此，制订新生儿机械通气时气道内吸引操作指南可促进这一操作规范化实施，保证病人安全。 本指南（国际实践指南注册号：IPGRP-2020CN041）目标人群为新生儿科医生、呼吸治疗师及护理人员，旨在帮助新生儿科医生、呼吸治疗师及护理人员准确掌握气道内吸引的操作规范及流程。 1 吸引指征与禁忌证 推荐意见一：不宜定时吸痰，应实施按需吸痰（B级证据，强推荐）。 推荐意见二：新生儿气道内吸引无绝对禁忌证（D级证据，弱推荐）。 推荐说明：由于吸痰过程的相关风险和对气管支气管黏膜的损伤，新生儿执行气道内吸引应基于对患儿临床状况的评估，而不应该作为机械通气时常规护理的一部分[1,4,9-10]。当新生儿出现以下情况时考虑进行气道内吸引[1,4,9,11-13]： （1）人工气道內出现可见的分泌物或血液； （2）双肺听诊湿啰音、痰鸣音或呼吸音降低； （3）氧饱和度下降，或伴有二氧化碳潴留且怀疑是气道分泌物增多引起； （4）出现急性呼吸窘迫的表现，如呼吸频率增加、三凹征等，考虑为气道堵塞引起； （5）呼吸机监测面板上出现锯齿样的流速和/或压力波形，排除是管路积水和/或抖动等引起； （6）患儿在压力控制模式下潮气量下降或容量控制模式下气道峰压升高，考虑为气道分泌物引起； （7）反流误吸。 一项针对降低吸引频率是否会增加ETT阻塞、呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia, VAP）或院内感染发生率的临床随机对照试验（randomizedcontrolled trial, RCT），纳入了97名呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome, RDS）的低出生体重婴儿，分成每隔6h与每隔12h吸引两组。结果显示两组患儿预后无差异，减少吸引频率是安全的[14]。一项针对降低吸引次数是否会增加院内败血症、VAP和气道细菌定植发生率的回顾性研究，纳入了180例出生体重小于1500g、插管时间超过7d的新生儿，比较每隔4h与每隔8h吸引的区别，结果表明，减少吸痰频率不会增加不良反应风险[15]。迄今，尚未确定最佳的吸引频率，因此，吸引频率的选择需根据患儿病情个体化评估[16]。对于肺出血的患儿，气道内吸引的指征尚无太多报道，应根据患儿出血量大小与发生气道堵塞和生命体征变化的情况进行评估，适时吸引。 新生儿气道内吸引无绝对禁忌证，若为了避免可能存在的不良反应而停止吸引操作，可能导致生命危险[1,17]。临床实践中，考虑到药物的疗效，新生儿使用肺表面活性物质治疗后早期原则上避免吸引操作[18]。在某些特殊情况下如存在颅内压升高时，在气道内吸引之前需采取控制颅内压的措施[9]，因为吸引操作可能会导致颅内压升高，造成严重后果。 2 气道内吸引管型号选择 推荐意见一：新生儿吸引导管外径不应超过人工气道内径的1/2至2/3（C级证据，弱推荐）。 推荐说明：气道内吸引的不良反应主要与吸引负压有关[3]。当吸引管的外径（externaldiameter, ED）超过ETT内径（internal diameter, ID）1/2时，将显著降低气道内压力和呼气末肺容积[19]，故建议吸引管ED不应超过ETT ID的1/2[20]，但这未考虑到新生儿是否存在合适的尺寸。通过数学模型以及体外模型发现，吸引管ED越大，吸引压力越大，吸引效果最好，但同时因吸引造成的肺萎陷也越大[3,21]。在麻醉的仔猪身上，吸引管ED大小对肺容积损失的影响大于吸引压力对其的影响[22]。有研究表明[4]：对于新生儿来说，吸引管ED与ETT ID之比（ED:ID）为1/2~2/3，可以确保在负压吸引排出空气的同时，氧气能够继续进入肺部，也降低了黏膜损伤和肺不张的概率[23]。在NICU，当早产儿使用2.5mm内径ETT时，使用推荐的ED:ID比值的吸引导管可能会有困难，因目前国内用于早产儿的最小内径的吸痰管为6 Fr（2.0mm）[4]。2015年台湾发表的一篇早产儿气道内吸引指南建议的ETT内径对应选择的吸引管型号如下[24]（表2）。 3 吸引前预充氧 推荐建议一：预充氧不常规应用于吸引流程（D级证据，弱推荐）。 推荐意见二：若在吸引时出现氧饱和度下降，则立刻或在下次吸引前30~60s及吸引后1min在基础吸入氧浓度上增加10%（B级证据，强推荐）。 推荐说明：建议增加患儿的氧合储备作为一种干预措施，能将气道吸引所导致的低氧血症相关并发症风险降到最低[25]。尽管预充氧已广泛运用于临床，但研究表明预充氧不应在新生儿常规进行，而应该在经皮血氧饱和度（percutaneous oxygen saturation, SpO2）低于正常值时[10]。因高氧可能与吸收性肺不张、早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity, ROP）、慢性肺部疾病（chronic lung disease, CLD）等重要疾病相关[26-29]。一项前瞻性实验性研究比较了使用100%吸入氧浓度（fraction inspired oxygen concentration,FiO2）和比患儿基线高20%的FiO2的两组病人的SpO2、血压或心率（heart rate, HR）未发现显著差异。因此认为，高于基线20%的FiO2足以预防低氧血症[30]。一项RCT研究表明，对于大多数新生儿来说，只需增加10% FiO2就可达到预充氧的效果[29]。2015年一篇系统评价建议预充氧不应该常规应用于吸引流程，若在此次吸引时出现SpO2下降，则在下次吸引前30~60s以及吸引后1min在基础FiO2上增加10%~20%；所有需要气道内吸引的新生儿必须监测SpO2，并且根据吸引时临床状况的变化，可采用个体化的高氧参数[9]。由于已知的高氧风险，建议一旦SpO2稳定，FiO2就恢复到基础水平[24]。 4 负压吸引压力与吸引深度 推荐建议一：建议负压为80~100mmHg（D级证据，弱推荐）。 推荐建议二：建议采用浅吸法，插入深度为气管导管长度加外接长度（B级证据，强推荐）。 推荐说明：在气道内吸引时施加的负压会损伤黏膜，黏膜损伤的程度与使用负压的多少、时间长短以及导管的插入深度直接相关。在将负压装置连接到吸引管之前，以及在每次操作之前，必须通过堵塞吸引的末端来检查负压装置[24]。目前缺乏最大吸引压力水平的参考数据。施加压力应为可有效清除分泌物的最低压力[1]，痰液黏稠时可适当增加吸引压力[24]。根据美国儿科学会制定的新生儿复苏计划，负压的推荐不超过100mmHg[31]。AARC建议新生儿气道内吸引的负压为80~100mmHg[1]。 根据吸引的深度，可分为深吸引与浅吸引两种方法。深吸引是指在进行气道吸引时，置入吸引管直至遇到阻力后将导管拔出1cm后再施加负压进行吸引。而浅吸引指将导管插入预定的深度即ETT的长度加上外接的长度[32]。一项研究两种吸引方法对高危患儿吸引前后的SpO2和HR的影响的结果表明：差别无统计学意义[33]。Brodsky等[34]对51例体重低于1250g的新生儿尸检报告进行分析，发现黏膜损伤可能是由于深吸引所致。Bailey等[35]通过研究家兔评估深吸引和浅吸引对气道损伤的程度，结果发现接受浅吸引组气管支气管组织几乎没有坏死，而深吸组家兔气管支气管黏膜紊乱，黏液分泌增多，黏膜及黏膜下炎症增多，大部分纤毛脱落。一项Cochrane综述发现，没有足够的证据来确定或推荐哪种气道内吸引方法对机械通气的新生儿更有效，但现有的证据显示深吸引对气管和支气管有损伤[36]。因而建议使用浅吸引法。 5 吸引时间与重复吸引次数 推荐建议一：尽可能在最短的时间内完成吸引过程（A级证据，强推荐）。 推荐建议二：整个吸引时间限制在10~15s内，实施负压的时间不超过5s（C级证据，弱推荐）。 推荐建议三：最好1~2次完成吸引，避免超过3次以上的重复吸引（D级证据，弱推荐）。 推荐说明：吸引应在尽可能短的时间内完成。大多数研究者建议将负压吸引时间限制在10~15s，因为持续时间越长，发生低氧血症、黏膜损伤和肺容量损失的风险越大[1,4]。为了防止低氧血症、黏膜损伤和相关损伤，重复吸引的次数应尽可能少。每次吸引时，导管的尺寸和设置压力的大小都会影响重复吸引的次数[4]。一般来说，1~2次的吸引可以有效清除分泌物[9]。有专家建议将重复吸引次数限制在3次以内，以减少对黏膜的损伤[37]。在两次吸引的间隔，需要给患者一定恢复时间，让其氧合回到基线[9,38]。对于早产儿，应评估其耐受与痰液清除状况，视情况是否需要增加吸引次数，勿延长吸引时间，每次吸引后需给予休息时间至生理参数恢复再进行下一次吸引。对于生命体征不稳定的早产儿，若使用开放式吸引系统，建议由两位护理人员共同执行：一位协助呼吸机管道脱开与连接，另一位执行吸引操作。若只能有一位护理人员执行气道内吸引时，可先调整呼吸机管路与气管导管接头紧度，以利于单手操作执行，缩短早产儿离开呼吸机的时间[24]。持续吸引的定义是在吸引管移除过程中均施加负压，间断吸引是指在吸引管移除过程中间断施加负压。一项动物研究持续吸引和间断吸引对气管黏膜的损伤程度，结果显示两种方法无差异。建议当吸引管到达指定位置后，边退出边施加负压，实际施加负压的时间不大于5s[39]。 6 封闭式吸引 推荐意见一：推荐新生儿使用封闭式吸引系统（B级证据，弱推荐）。 推荐意见二：推荐高吸氧浓度、高呼气末正压（PEEP）的患儿使用封闭式吸引系统（B级证据，弱推荐）。 推荐意见三：当患儿存在呼吸道传染性疾病时，建议使用封闭式吸引系统（D级证据，弱推荐）。 推荐说明：根据吸引导管的选择，气道内吸引有开放式吸引与封闭式吸引两种方法。开放式吸引是指将呼吸机与人工气道断开连接，而封闭式吸引则是将吸引导管连接至呼吸机管路中，在不断开呼吸机与患儿连接的情况下，进行吸引[40]。理论上，封闭式吸引可允许患儿在气道内吸引操作期间，接受不间断的机械通气，可最大限度减少SpO2下降，减少肺不张[41]。 一项随机研究发现：开放式吸引时肺容量损失更大，其中最显著的损失发生在与呼吸机断开时[42]。一项大样本的随机研究提示：与开放吸引相比，密闭式吸引虽然每天操作更频繁，但每次使用的护理时间更少，且不良事件发生率差异无统计学意义[40]。这可能与封闭吸引时SpO2和血压变化较低、肺不张较少以及恢复基线生理参数所需的时间较短有关[43]。研究还发现，较之开放吸引，封闭吸引的再插管次数、细菌定植、支气管肺发育不良的发生率和严重程度均未增加[43]。虽然有证据表明密闭式吸引有一定益处，但现有证据还不足以将这种方法作为吸引的唯一方法，尤其对于超低出生体重儿（extremely low birth weight infant, ELBWI），还没有充分资料证明选择封闭式吸引或开放式吸引更合适[44]。但为了避免肺泡萎陷和低氧血症恶化，特别是在有明显的肺部疾病和需要高PEEP的新生儿中，建议使用密闭式吸引系统[4]。考虑到ELBWI及超早产儿的潮气量极小，封闭式吸引有可能会增加机械死腔，影响通气效果，使用过程中需根据患儿血气分析或者经皮二氧化碳分压结果进行相应的呼吸机参数调节。但需注意，使用封闭式吸引系统可能会影响呼吸机的触发[45]。 封闭式吸引可以限制呼吸道传染病尤其是传染性强如新型冠状病毒黏液颗粒的气溶胶化，从而防止感染在患儿之间和患儿与医护人员之间的传播[46]。因此，在患有呼吸道传染性疾病时应考虑使用封闭式吸引系统以降低院内感染的风险[47]。研究发现与开放式吸引相比，封闭式吸引并未增加VAP的发生率[48]。将封闭式吸引管1d、2d或7d更换进行比较，显示VAP发生率、病死率、机械通气时间以及ICU住院时间均无显著差异[49-50]。因此，封闭式吸痰管无需每天更换，但当出现可能污染时应及时更换[51]，每次使用后应及时冲洗，最长可7d更换[52]。 7 0.9%氯化钠溶液灌洗 推荐意见一：不建议0.9%氯化钠溶液灌洗在气道内吸引时常规进行（C级证据，弱推荐）。 推荐意见二：仅在气道分泌物黏稠而常规治疗措施效果不佳时，才应注入0.9%氯化钠溶液（0.1mL/kg，最大剂量0.5mL）以促进排痰（D级证据，弱推荐）。 推荐说明：从理论上推测，0.9%氯化钠溶液灌洗能使分泌物稀释松解，有助于顽固分泌物的排出[53]。然而，并没有足够的证据支持。此外，0.9%氯化钠溶液灌洗可能出现的不良反应包括心律失常、黏膜和呼吸道纤毛的损伤、支气管痉挛、肺不张以及颅内压增加等[53-54]。在气道内吸引的同时注入0.9%氯化钠溶液可能会导致下呼吸道污染物扩散，增加VAP的风险[55]。2009年一项纳入17项研究的系统回顾分析中，发现0.9%氯化钠溶液灌洗在血流动力学、呼吸力学、导管通畅性的改善以及VAP方面，没有好处，但也没有证据表明存在安全风险[56]。其中一项纳入86名的新生儿的前瞻性研究表明，通过2.5mm的ETT注入0.9%氯化钠溶液时，ETT发生堵塞的时间较对照组延长（77.6h vs 13.5h，P<0.05）[57]。 有专家认为，0.9%氯化钠溶液可能通过灭活抗菌肽，如LL-37，而损害上气道的先天免疫功能[58]，较低浓度的氯化钠溶液可能危害较小[59]。一项多中心的大样本研究发现，0.45%氯化钠溶液气道灌洗的早产儿，其VAP和CLD的发生率降低（P<0.01），但作者认为此项研究存在较多局限性，结论供参考[59]。近年，一项<18岁的儿童的RCT研究提出，最佳策略可能是常规气道内吸引不使用0.9%氯化钠溶液灌洗，但允许在分泌物黏稠时适当使用[60-61]。在不同的研究方案中，0.9%氯化钠溶液灌洗的剂量各不相同。建议给予新生儿0.9%氯化钠溶液气道灌洗的剂量为0.1mL/kg（最大剂量0.5mL）[53]。 8 促进排痰相关措施 8.1 气道内药物灌洗协助排痰 推荐意见：不推荐乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、糜蛋白酶气道内灌洗协助排痰（D级证据，弱推荐）。 推荐说明：乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索（沐舒坦）、糜蛋白酶均可以降低痰液黏滞性，使痰液易于排除。乙酰半胱氨酸药品说明书用法支持儿童雾化吸入与口服。支持静脉输注盐酸氨溴索。而糜蛋白酶建议成人雾化使用，且尚无儿童或新生儿使用相关文献。国外尚无上述药物气道内灌洗的文献报道。2007年国内一项纳入120例羊水粪染的窒息新生儿的前瞻性研究，探讨沐舒坦（静脉制剂）气道冲洗对胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome, MAS）的预防作用，发现相比于0.9%氯化钠溶液组和未灌洗组，沐舒坦组的MAS发病率较低，差异有统计学意义；在发生MAS的患儿中，沐舒坦组气胸、肺动脉高压等并发症的发生率较0.9%氯化钠溶液组和未灌洗组低，差异有统计学意义；沐舒坦组机械通气率、病死率、氧疗时间、机械通气时间、住院时间均较另两组低，差异有统计学意义[62]。另有研究比较机械通气时用沐舒坦（静脉制剂）与0.9%氯化钠溶液气道冲洗治疗新生儿RDS的效果，发现沐舒坦气道冲洗能增加肺顺应性，改善肺泡通气及氧合，缩短上机时间[63]。还有报道认为沐舒坦灌洗可以使机械通气患儿的动脉氧分压（arterial partial pressure of oxygen, PaO2）、动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation, SaO2）好转（P<0.05）[64]。但因上述药物可能存在潜在的不良反应，其安全性及有效性还需进一步研究。 8.2 吸引前胸部物理治疗 推荐意见：不推荐吸引前常规进行胸部物理治疗（chest Physiotherapy, CPT），仅在痰液多、黏稠或者出现肺不张时考虑使用，并在治疗期间稳定头部（D级证据，弱推荐）。 推荐说明：CPT可以协助清除气道分泌物，减少气道阻力，减少呼吸做功和改善气体交换[65]。虽然已证明CPT对无机械通气的儿童肺不张和插管的成人肺不张有效，但对新生儿肺不张的有效性的研究结果不一致。在新生儿中，CPT被用于预防和治疗肺不张和肺实变。研究显示CPT的积极作用包括改善氧合，增加分泌物的清除[65]。然而，CPT也可能导致不良事件发生，例如低氧血症、肋骨骨折、脑室出血等[66]，特别是对于极低出生体重新生儿。常用的传统CPT包括如胸部叩击、振动以及体位引流和吸引[67-68]。但目前尚无足够的证据支持CPT作为临床必备的治疗措施[66]。 在获得进一步的证据之前，我们认为在特定情况下使用CPT是有必要的，前提是在治疗期间保持患儿头部位置的稳定[69]。相应的适应证包括分泌物过多、滞留及黏液堵塞引起的肺不张等[70]。肺不张可以通过肺部彩超或者放射影像学资料判断。CPT的相对禁忌证包括病情危重、血流动力学不稳定、肺出血、凝血功能障碍、颅内高压和肺动脉高压[70]。 9 疼痛管理 推荐意见：建议使用“鸟巢姿势”（facilitated tucking position）减少早产儿气道内吸引操作时的疼痛（A级证据，强推荐）。 推荐说明：研究表明，早产儿不仅能感觉到疼痛，而且与足月儿相比对疼痛的反应更强烈[71-72]。新生儿疼痛管理不足可能会导致大脑组织发育过程的永久性改变，还可能对儿童未来学习和记忆能力产生有害影响[72]。一项多中心RCT显示对早产儿的抚触和对其体位的支撑被称为“鸟巢姿势”，可缓解其疼痛[73]。两人操作时，一人一手握住患儿双膝屈曲移向髋部，另一手呈杯状轻轻环住固定头部。一人操作时，早产儿可位于“鸟巢”内，用布协助包裹身体，使其姿势为双膝屈曲，双手靠近身体中线，两次吸引间隔中可用手放置于早产儿身上进行安抚。最近的一项RCT结果提示，与常规护理相比，“鸟巢姿势”护理（包括用温暖的手保持新生儿的触觉和热刺激）的早产儿疼痛评分更低，HR异常和SpO2降低的频率也更低[74]。在气道内吸引时，使用这种安抚姿势可以减少早产儿的HR变化[2]。还有研究发现，“鸟巢姿势”是一种对发育敏感的、非药理学的舒适措施，可以缓解极低出生体重新生儿的疼痛[75]。因此，强烈推荐“鸟巢姿势”作为一种非药物性且安全用于疼痛管理的方法。 10 吸引后监护 推荐意见：新生儿执行气道内吸引操作后，应严密监测患儿生命体征、分泌物的性状、机械通气参数（D级证据，强推荐）。 推荐说明：气道内吸引作为一项侵入性操作，需严密监测患儿的生命体征，直到所有生理参数恢复到基线值，避免不良事件的发生。操作后应严密监测患儿SpO2、肤色、呼吸、HR、血压；分泌物的性状，如颜色、体积、黏度；通气参数，如气道峰压、潮气量、气道阻力等，以判断操作的有效性[1,4,24,32]。 11 无菌操作 建议意见：在整个吸引过程中，应使用无菌技术（B级证据，强推荐）。 推荐说明：研究认为，必须遵守疾病控制与预防中心关于侵入性手术操作标准预防措施的指导方针，以减少VAP发生[1,76]。在执行气管插管患儿的气道内吸引操作时，因该操作会可能引发气溶胶传播，需遵循疾病控制与预防中心的指导意见进行相关的安全标准防护，提倡使用口罩、帽子、护目镜，穿隔离衣，佩戴无菌手套，以及操作前后进行手卫生[77]。按照患儿疾病类型的不同，采取不同的防护措施。执行操作前应洗手，戴无菌手套。吸引过程必须保持无菌，避免污染。操作完成后，所有设备和用品应妥善处理或消毒[1]。 12 纤维支气管镜深部吸引 推荐意见：纤维支气管镜不宜常规应用于新生儿气道分泌物的清除，可用于常规吸痰效果不佳或有明显肺不张且高度怀疑是分泌物阻塞引起的患儿（D级证据，弱推荐）。 推荐说明：使用纤维支气管镜在可视的条件下吸痰，能较好地避免气道损伤。由于支气管镜技术要求较高、操作复杂、费用较大，限制了在吸痰中的应用。有研究报道了10名插管新生儿在实施了积极吸痰以及体位治疗、CPT等常规治疗后，仍因分泌物引流不畅导致肺叶或者全肺不张患者实施了纤维支气管镜吸痰，其中8例患儿的肺不张完全恢复，另外2例患儿部分改善[78]。在另一项对经雾化支气管扩张剂、CPT和抗生素治疗3个月后，仍有反复或持续的肺不张的46例小于2岁患儿的回顾性研究中，79%的患儿在使用纤维支气管镜清理分泌物或者支气管灌洗后，肺不张得以恢复[79]。 在常规吸引效果不佳，且出现肺不张时，建议使用纤维支气管镜进行气道内清理或灌洗，以协助临床诊断与治疗。因新生儿ETT管径较小以及目前使用支气管镜型号的限制，对于超早产儿或超低出生体重儿，即使最小的纤维支气管镜也难以通过。因此，实施前需详细评估患儿的个体情况和临床指征[80]。 气道内吸引是机械通气中人工气道管理的一项基本医疗措施。本指南在广泛检索国内外数据库，对相关证据资料进行GRADE分级，并广泛征求同行专家意见后形成。下面我们对本指南有关推荐项目、推荐意见及其证据等级做一个总结，见表3。 执笔人：黄益、唐军、史源、封志纯、母得志 参考文献 |
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