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小柴胡汤证 2004开始举办首届全国中医优才班，条件要求非常严格，第一要求正高职称，第二要求年龄不能超过50岁，第三要求临床工作时间必须超过15年，我们广东最后录取了6个人，我是其中之一。优才班每年培训4次，总共培训3年，讲的内容一半是临床，一半是经典。经典也就是指四大经典，其中《伤寒论》培训就在全国募招教授，也让广中医推荐一个老师，原则是越老越好，并且同时报一个主讲题目上去，我们当时就推荐了教研室年资最长的张横柳教授，报的主讲题目就是小柴胡汤，张横柳教授讲得最好的就是小柴胡汤。但是题目报上去以后，主管部门反馈的意见是最好不要讲小柴胡汤，为什么呢?因为全国其他的《伤寒论》主讲老师报的题目竟然全都是小柴胡汤。由此你们可以知道，小柴胡汤有多么重要，那么多讲授《伤寒论》的老师，搞临床的老师，差不多每个都可以称为“柴胡医生”。所以大家说少阳病重不重要呢? 这是一个现实，小柴胡汤在临床上运用很广泛，而且小柴胡汤非常好用。我其实也算不上是“柴胡医生”，但在我开的方里边可能有百分之六七十都离不开柴胡剂，柴胡剂的使用频率非常高。我应该只算是半个“柴胡医生”吧，因为我觉得我同时也是一个“桂枝医生”，我使用桂枝汤的频率可能有百分之八九十。当然，百分之八九十的桂枝汤使用频率，再加上百分之六七十的柴胡剂使用频率，应该就是柴胡桂枝汤用得最多了。 我讲小柴胡汤证的时候就经常讲一句话：“清清楚楚小柴胡，不清不楚小柴胡。”这句话我在很多年前就开始讲，在很多场合都讲过。为什么说“清清楚楚小柴胡”?因为小柴胡汤有确切的适应证，就是前面所讲的“柴胡八症”。但是仲景又有一句“但见一证便是，不必悉具”，大家在临床上可能会遇到很多这样的病人，他会跟你从头讲到脚，从里讲到外，病历记录写了好多张纸，写完了以后觉得还有东西没讲完，又继续补充，这种病人让很多医生都觉得头大，因为很不容易抓到要点，又像表证，又像里证，又像寒证，又像热证，又像阴证，又像阳证。实际上这样的病人就是寒热错杂，虚实夹杂，表里同病，就是小柴胡汤证，所以说“不清不楚小柴胡”。当然也并不是说任何情况都可以用小柴胡汤，小柴胡汤的运用是有底线的，不能触及它的底线，单纯的脾胃虚寒、脾阳不足、寒湿内停，这种情况不能用小柴胡汤，这是它的禁忌证。 我自己真的就是这样用的，我对每一个病人都是很认真地诊查，所有的环节都不落下，都会很认真地看，但有时候也的确是有复杂的病人，也有搞不懂的时候，看到最后晕晕乎乎，这种人肯定不是那么简单，少阳小柴胡汤，一般是没错的。解决临床上的一些疑难问题，在临床上束手无策的时候，经常就会想到用小柴胡汤。 我刚大学毕业的时候分在衡阳市中医院工作，医院里有位姓刘的老中医，看脾胃病看得非常好，我的一个同学去跟诊，学了不到一个星期就不学了，他说这位刘老医生没有什么本事，整天就开小柴胡汤，当然这位同学肯定是没有理解到刘老中医方子中的深刻含义的，其实擅长用柴胡剂就是这位老中医的特点。我觉得他除了擅长用柴胡剂以外，用方还有个特点，就是人参与五灵脂相配，“十九畏”中讲“人参最怕五灵脂”，但实际上人参与五灵脂相配治疗胃病有非常好的效果，而且到现在也出现了很多文献报道，认为这样的搭配使用对溃疡病效果非常好，有很好的止痛作用。所以今天我们对于中药的“十八反”“十九畏”也许要重新评价了，比如附子配半夏，是属于“十八反”的内容，但很多人都在这样用，我也经常这样用，我没有看到一例病人有不良反应的。我并不是不知道它属于“十八反”，而是有意这样用的，就是要用它们相反相成的作用，所以“十八反”并不是配伍的绝对禁区，古人传下来的东西也需要以临床实证来说明问题。 我们有一版本科《伤寒论》教材的主编梅国强教授，是全国著名的经方大师，也是我们办经方班时每期必请的主讲专家，梅老的讲座有一个特点，就是从一开始就讲小柴胡汤，然后讲大柴胡汤，一直讲到现在，讲了一系列的柴胡类方剂，讲完《伤寒论》的六个柴胡剂之后，就继续讲小柴胡汤经方与经方的合用，经方与时方的合用，例如柴胡陷胸汤、柴胡五苓散、柴胡温胆汤、柴胡平胃散、柴胡四物汤，这么有名的教授，还是离不开柴胡剂。 96条讲述的是小柴胡汤证的本证，其中包括四个主症，七个或然症，或然症中的症状除了与少阳本身的生理密切相关以外，也与少阳经络循行的部位相关，同时还与其兼表、兼阳明、兼太阴都有关系。 小柴胡汤的组成中共有七味药：柴胡、黄芩、生姜、半夏、人参、大枣、甘草。其中柴胡的重点主要在于解热疏郁结，黄芩清少阳胆热为主，柴胡、黄芩相配解决胆气内郁、郁而化火的问题。生姜、半夏的配伍就是《金匮要略》中的小半夏汤，它们针对主症中的心烦喜呕，可以降逆止呕，同时其辛散的作用能够促进帮助柴胡达邪出表，能够助柴胡解郁结，消散胆气的郁结。人参、大枣、甘草是用来扶正的，少阳病之所以往来寒热，说明其正气不足，所以需要扶正以祛邪，另一方面也体现了见肝胆之病，先实脾胃的治未病思想。 少阳病的发热表现为寒热往来，休作有时，恶寒与发热交替出现，病出于太阳就可能会出现恶寒，病入于阳明就会出现发热，所以三阳都有发热，而三阴表现为无热恶寒，其实是代表了正气的强弱。对于少阳的寒热往来有不同的理解，正气抗邪，正胜则发热，邪胜则恶寒，处于一种拉锯的状态，所以最关键是说明了正气不足，不能一鼓作气而祛邪外出，也无法形成正邪持续剧烈相争的高热状态。 发热是好现象，是正气抗邪的征象。有些人感冒的时候有明显的怕冷，却没有感觉到发热，当后来感觉到有点发热了，或者说体温有点升高了，那这个病可能就快要好了，因为发热说明人体的正气在慢慢地恢复。我最近有个门诊病人，中年女性，太阴病，昨天来复诊，很有意思，她说感觉到有点发热，好像是感冒了，测了一下体温，37℃多，我说这是好事啊，为什么呢?我开了那么多温补的药物给她，就是要扶助她的阳气，让她的阳气能够打仗，正邪相争，当然会有发热的反应，而且虽然有点发热，但病人自我感觉比用药前舒服了很多。所以中医是特别看重阳气，一旦有发热，说明这个病就有希望了，正气逐步恢复，就能够祛邪出表。 所以小柴胡汤中使用人参、大枣、甘草，就是因为正气不足，要帮助正气抗邪外出。第二个就是要守住阵地，防止邪气从三阳传向三阴，所以其中的人参是必不能少的，非常重要。这个方也体现寒温并用，攻补兼施，有寒药，也有热药。除此以外，还有升降相因，生姜配半夏，小半夏汤，是降逆的，柴胡是升的。这里还有点小问题，辛味本来应该是向上走的，但小柴胡汤、小半夏汤中用的生姜、半夏确实是向下走的，所以有些是从功效的角度去理解，有些是从最后作用结果来反映。本方中辛开苦降甘调都有，这也反映了本证寒热错杂、虚实夹杂，甚至可以是表里同病的状况。 小柴胡汤的煎服法是去滓再煎，这也是一个特点。刚才下课后有个七年制班的小同学拿了份标书来让我指导，申报我们第一临床医学院的院内项目，其研究内容就是关于《伤寒论》里面需要去滓再煎的七个方，探讨其中的作用机理，特别从小柴胡汤里找了三个成分，甘草次酸、黄芩皂苷、柴胡皂苷，在去渍再煎的前后检测其含量的变化，以此探讨其中是否存在物质基础的差别，这种研究思路挺好的。《伤寒论》需要去滓再煎的七个方有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤，以及半夏、生姜、甘草三泻心汤，还有旋覆代赭汤。 原文中小柴胡汤方后也附了许多加减法，比如病人有咳嗽的，仲景加干姜、五味子，去掉了人参、甘草。胁肋痛的，心下痞硬，仲景加用牡蛎，也是非常有效的，开始我们就不是很理解，牡蛎在《伤寒论》中多是散结散水，但这里原文讲的是胁下痞硬，我原来硕士的时候研究方向是肝病，我的导师在肝病方面也是很有心得，他在开小柴胡汤的时候就很喜欢加牡蛎，很多在急性期的肝病病人，肝脾肿大，加上牡蛎要比单纯的活血化瘀疗效要好，我觉得这个理论是来源于《伤寒论》的。小柴胡汤在临床上的运用非常多，应该说主要是三个方面的问题。 第一个是发热性的疾病，原文中讲了“往来寒热，休作有时”，所以在临床上治疗各种各样的发热不退，小柴胡汤都有效。现在的柴胡注射液也是有非常好的退烧作用，类似于氨基比林，单味的柴胡就有很好的退热作用，但柴胡的功效应该不仅仅是退烧，可能有更广泛的药理作用在其中。小柴胡汤里柴胡的用量很大，原文中用到了半斤，按现在的量是125克，那么一服量应该就是40克，有的同学就会问我临床上是不是也用这么大量，我一般不会用这么大量，一般最多用到20克，柴胡用来解表是要重用的，我看黄煌教授用柴胡40、50克都是有的，但剂数不多，常常用1～3剂，病好了就不再用了，所以量用得比较大，但是遵守了仲景的量。 柴胡如果用于疏肝解郁的话，就是用平常量，一般10～15克。如果用于升阳举陷，比如在补中益气汤中应用，几克就够了，一般3～6克就可以。我在临床使用过程中发现，有些病人尤其是更年期的女性很多都有肝郁，而更年期常表现为潮热、多汗，给这些病人一用柴胡，病人就会反馈药用得不对，汗出会增多，我觉得10克柴胡应该没太大问题，但有些病人的确就会出现服药后汗比较多，后来我把剂量减到8克，就是一两克的差别，效果却有明显的不同，既能达到疏肝解郁的效果，又不会导致病人多汗。 后世提到了柴胡劫肝阴的问题，尤其是温病学家提出来这个问题，这种认识在明清时期很流行，比如在曹雪芹笔下的《红楼梦》中就提到因惧怕柴胡劫肝阴而以鳖血拌炒。我觉得柴胡劫肝阴的问题也不需要看得太重，实际上也要看怎么用、用多少，剂量不同，功效不同，鳖血拌炒当然也是一个运用的技巧，既发挥了柴胡的作用，又防止过于耗散伤阴。所以我们在临床中柴胡是可以用的，只是用量上要因人而异。 第二个是治疗消化系统疾病，原文中讲到病人“嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，不想吃东西，想吐。在或然症里边还有“或腹中痛”，加减法中加上芍药。肝与脾关系密切，五行上是木和土的关系，肝木太旺乘脾土，所以临床上很多消化系统的疾病也要去肝胆上找原因。古人讲木郁乘土，一点都不假，消化系统的疾病的确跟情志有密切的关系，我们现在说的肝胆系统的疾病，常常第一表现就是消化道的症状，比如肝病的病人，很多都表现为或腹泻，或呕吐，厌油腻，不想吃东西，但是病位是在肝胆。所以说两者是息息相关，很多肠胃的疾病都跟肝郁有关，都需要疏肝解郁。所以小柴胡汤可以用于肝胆系统或者消化系统的疾病，包括胆囊炎、胆石症、胰腺炎，胃肠疾病，肠预激综合征等。 第三个是治疗精神神经系统疾病，原文讲“嘿嘿不欲饮食”，其中的“嘿”通“默”字，反应病人的一种情绪状态，很忧郁，对什么都没兴趣不想动，不想吃，人可能变得消瘦，很多东西想不开，甚至还可能有自杀倾向。我曾经见过一个患者，不肯读书，把脉的时候发现两个手都有刀痕，是割腕自杀留下的疤痕，这种就是心理问题。所以小柴胡汤在这里也大有可为，能够疏肝解郁，服用以后使人很愉快、很舒服。逍遥散也有这样的作用，从名称上也可以看出来，它是四逆散的一个变方，也是跟柴胡剂有关。 我记得有一次一个境外班的学生来找我看病，什么问题呢?平时没问题，一到考试就紧张，头脑里就一片空白，紧张到什么程度?有一次考试，试卷还没发，这个同学扑通一下倒下去了，后来问他，他说是紧张到三四夜没有睡觉，紧张到这种程度，怎么样治疗呢?我还是用了小柴胡汤作底方。 我有个病人从读书时就在找我看病，后来结婚生子了，现在孩子3、 4岁了，一直在我这里看。这个女孩子主要就是很忧郁，这个是肯定需要改变的，虽然说江山易改，本性难移，但既然知道自己的本性如此，在生活中就更应该经常跟那些阳光的人在一起，你要健康就要跟健康的人在一起，她的老公挺好的，很阳光，很高大，每次来都是笑呵呵的。现在这个女孩子主要是乳腺增生，最近做了几次检查，怀疑有乳癌，但西医诊断是打了个问号的，看了三个地方，意见都不一样。虽然她说自己不紧张，但我知道她很紧张，我就让她放下包袱，得乳腺增生的人太多了，绝大部分都是良性的，极少数是恶性的，等到穿刺确诊，该怎么处理就怎么处理，现在首要的是放下包袱。精神紧张，乳房胀痛，胁肋部有肿块，淋巴结肿大，胁肋也痛，消化不好，这个开什么方呢?当然是“清清楚楚小柴胡”了。 最近又遇到一位男性患者，小三阳，睾丸炎，从海南岛过来的，在其他地方看了好多医生，效果不好，所以病人烦躁，情绪有问题，这种病人不太好处理，需要特别小心。因为这个病人已经经过了很长时间的治疗，吃了很多种抗生素，用了大量的清热解毒药，我就想可能需要用点温药了，但是当病人把舌头伸出来后，思路马上就变了，舌红苔黄腻，同时小便淋沥不尽，白浊，有很多黏液，所以开了柴胡温胆汤，仍然是柴胡剂，他不舒服的部位都在少阳经脉。厥阴肝经也在人身之侧，与少阳是表里关系，疏肝也是调胆，气机以畅达为顺。 所以如果抛开《伤寒论》来说，少阳病不一定就是外感病，有很多是与情绪有关，跟人的体质有关，不是有些人专门在讲体质学说吗?这类少阳体质的人真的太多了，所以柴胡剂也开得太多了。 以上这三类，发热性疾病、消化系统疾病、神经系统疾病，是小柴胡汤应用最多的，是根据原文所提炼出来的适应证。当然小柴胡汤肯定还能治疗肝胆疾病，尤其治疗肝病，其抗乙肝病毒的疗效比较好。而少阳病提纲证“口苦、咽干、目眩”，提示了胆气郁结、胆火上炎，恰当的方应该是黄芩汤加柴胡，或者是四逆散加黄芩，强调了气郁化火，火气上炎，在疏肝解郁的同时还强调了清胆热。 张仲景用了10条原文来讲小柴胡汤，下面的97条讲了少阳病怎么得的：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”所以少阳病一定是有正气不足。有人认为少阳病就是一个实证，治疗上就应该祛邪，这种认识是不对的，因为仲景在解释病机的时候讲得非常清楚，特别提出来“血弱气尽”，其他的病证他不会讲这一句的，所以少阳病一定有正虚的前提，尽管在某个阶段可能以反映为实的表现为主，但是其本是在于正气不足。为什么会有往来寒热，休作有时?不也是反映了正气不足为什么方中要用人参、大枣、甘草?也是反映了正气不足。 伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。(99) 阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。(230) 99条讲的是三阳合病治从少阳。病人既有少阳病，又有太阳病和阳明病，太阳病要汗，阳明病要清下，少阳病则是既不能汗又不能下，因此折中而用小柴胡汤，因为小柴胡汤既能够达表，又能够走里。对于三阳合病，采取从中间来切断的方法，是一个很好的思路，防止疾病纠缠在一起，打破其联结的环节，治病效率比较高。 230条讲的是少阳阳明合病，治从少阳。病人既有阳明病，有潮热又有少阳病，胁下硬满，虽然不大便，但并没有指出大便的质地，肠中并不一定有燥屎，没有完全形成阳明腑实，甚至还可能大便是烂的，从舌上白胎来看，阳明中应该并没有实热。仲景将小柴胡汤的功效总结为“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈汗出而解”，体现了小柴胡汤能够通达上下，交通表里。 伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解(148) 这里讲到小柴胡汤的适应证还有“阳微结”。结是气机郁结，也包括了病人有不大便的症状，由于阳气郁结而导致了大便干结，但不是承气证，所以叫阳微结。这里还讲到“纯阴结”，是由于阳虚阳气内郁，这已经不属于少阳病了，而应该采用三阴病的治疗方案。 有些人平时大便经常排不通畅，一天要拉好几次，而用了小柴胡汤以后会感觉大便很通畅，这就是气郁导致的大便干结，所以用小柴胡汤通便的效果会非常好。现在小柴胡片也是我家里的常备药，我也经常让我的病人在家里常备小柴胡片，一些小病根本不用来医院，打个电话指导一下就能解决了，又省钱，又免去排队的等待时间，其中最常用的就是小柴胡片，感冒的时候吃几片，大便不通当然也经常用，主要是对于气郁导致大便不通畅的病人。 所以大家不要见到大便不通就想到麻子仁丸、承气汤，很多方法都可以通便。原文里面所谈到的“上焦得通，津液得下，胃气因和”其实正指出了其作用的机理，上焦气机通畅，肺能通调水道，水液正常向下进入阳明，就起到了润肠通便的功效，同时像口苦、心烦喜呕这些症状也得以消除。 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。(100) 如果病人少阳气机郁滞兼有太阴不足的话，需要采用先补后和的方法，先用小建中汤，而后与小柴胡汤。有一些病人在吃了小柴胡汤以后拉肚子拉得很厉害，开始两天可能还不觉得很难受，但到了后面就很没力、很疲倦，对这种脾胃虚寒的人用小柴胡汤就需要仔细斟酌，要固护脾胃。 我曾经给一位来看病的女同学开了小柴胡汤，她复诊的时候说吃了小柴胡汤以后又拉又吐，我没有用承气汤啊，小柴胡汤怎么会有这种反应?于是就想到了《伤寒论》的这条原文，于是再详细询问了病史，果然这个同学平素就是脾胃不好。对于脾胃不好而又有肝郁的，肯定不是先用小柴胡汤，而应该先把脾土固起来，于是让她先喝了几剂小建中汤，然后再用小柴胡汤，使脾胃有能力来运化小柴胡汤。 另一个病例是我上课的一个班级的同学，她的妈妈更年期反应，很忧郁，但是喝了小柴胡汤以后感觉肠胃不好，拉肚子，于是我建议让她妈妈先喝五剂小建中汤，然后再接着用小柴胡汤，后来这位同学反馈给我，用这种方法服药之后很舒服。 当然还可以拓展开来，仲景原文中讲的是用小建中汤，如果是脾胃虚寒，可不可以用理中汤，甚至用附子理中汤呢?当然可以，总的原则是要把脾土固好，以防止小柴胡汤的克伐作用损伤脾胃。或者在这个方里面加上相当于理中汤的一些药，茯苓、白术、干姜，这也是一种思路。 伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。(101) 仲景运用小柴胡汤的思路，最重要的是“但见一证便是，不必悉具”这是运用小柴胡汤的基本原则。并不是要等到少阳八个主症都具备了才能够用小柴胡汤，当然从中医辨证来看，脉证特征越多，信息越多，对病位病性的把握就越准确，治疗效果也就越好，但有时候病人的表现并不是那么典型，所以大家就需要抓住其中的一点，但见一证便是。但是对于这“一证”还是要仔细辨别，比如说病人口苦，对于口苦就还需要细分，苦为火味，代表了火，但是除了胆火还有没有别的火?当然有，心火、胃火，它们之间是不同的。少阳的火的特点是，病人经常表现为早上一醒来就口苦得特别厉害，因为这个时候少阳阳气开始初升，如果它升不出来升得不顺畅，就容易郁而化火，就出现口苦了。如果是中午或下午的口苦，那就不是少阳，而有可能是阳明之火或心火，因为中午是心火当旺的时候，到了下午是阳明之气旺盛的时候，所以口苦并不是只有少阳一种可能，临床上还需要变通，灵活掌握。 得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重;本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。(98) 虽然小柴胡汤的组成中有补气扶正的药物，但整个方实际上还是偏重于祛邪，对于脾胃虚弱，正气不足之人，单独使用小柴胡汤会有克伐的作用，所以有些人喝了小柴胡汤会腹泻，而且有些泻得还很严重，因此张仲景提出了小柴胡汤的使用禁例。 98条仲景明确提出来，如果有脾胃虚寒的人，有寒饮的，用了小柴胡汤的话，就会出现饮水则哕，就是说喝水以后作哕、打嗝，提示了胃气衰败。所以没有任何方是万能的，再好的方子也有它的适应证，同样也有它的偏性，当然也有它的禁忌证。 小柴胡汤的确是双刃剑，若临床上用得太滥肯定会出现问题，最严重的事件发生在20世纪80、90年代的日本，对于小柴胡汤的运用到了一种滥用的地步，普遍认为它有一种适应原样的作用，对于所有人体都是正能量，而忽略了辨证，只做药理，不顾中医理论，就好像小柴胡汤没有任何副反应一样，最终发生了因服用小柴胡汤而引起间质性肺炎的病例，并有十几人因此死亡。日本在文献整理方面做的是非常好的，他们有很多的原本，有很多珍藏本，他们也很会去做一些校对，非常严格、严谨，但是在理论方面却不怎么去探讨，他们学《伤寒论》更多是在学方，把它当成了方剂学。 所以很多中国的专家学者就反驳，这个事件的发生并不是小柴胡汤本身的错，而是医生没有正确地使用小柴胡汤造成的，没有准确地掌握它的适应证、禁忌证。现在日本对小柴胡汤用得就没有那么泛滥了，但现在日本中药产业中排在第一位的、出口量最大的还是小柴胡汤。我们十多年前就在说中国是中医大国，但不是中医强国，因为中国的出口中药占全世界份额只有百分之五六，但现在十多年了，竟然还是百分之五六，这也是值得警醒的。 小柴胡汤在温病学方面也用得很好，如蒿芩清胆汤、达原饮，都与小柴胡汤有关系。《伤寒论》中所讲的半表半里是指的少阳，而温病学的湿温病则特别强调了邪伏膜原，也属于半表半里，是一种跟少阳有关的部位，有一定潜伏期，在临床上我经常用到小柴胡汤跟温病方的合方。 由此我们可以看出《伤寒论》方的一些不足，我觉得主要有两个方面：第一是《伤寒论》中对于湿温病没有一个很确定的方;第二则是对于单纯阴虚，《伤寒论》的方是不足的，养阴的方不够。所以温病学说对《伤寒论》的发展，一个就是在于湿温病的理论，另一个就是滋阴方法的发展;此外还有醒脑开窍的方法。这三法是温病学最大的贡献，是在《伤寒论》的基础上更进一层的超越。 《伤寒论临床十讲》作者：李赛美。编辑/刘继芳 小柴胡汤 《伤寒论》《金匮要略》 【原文】伤寒五六日中风，往来寒热[1]，胸胁苦满[2]，嘿嘿[3]不欲饮食，心烦喜呕[4]，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。(伤寒论：96) 小柴胡汤方 柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升(洗) 甘草(炙) 生姜(切)各三两 大枣十二枚(擘) 注释： [1]往来寒热：指恶寒与发热交替出现。 [2]胸胁苦满：指病人苦于胸胁满闷不适。苦，用如动词。 [3]嘿嘿：指表情沉默，不欲言语。嘿(mò，音默)，嘿嘿，同默默，形容词。 [4]喜呕：指常发生呕恶。喜，即常。 【功效配伍】 小柴胡汤和解少阳，调达枢机。方中柴胡味苦性平，气质轻清，疏解透达少阳经郁热，解在表之邪为君药，故用量独重;黄芩苦寒，气味较重，内清少阳胆腑邪热为臣药，柴胡与黄芩相配，外透内泄，和解半表半里之邪;人参、炙甘草、大枣甘温益气和中，扶正祛邪，并能防止邪气传里为佐药;生姜、半夏辛开而降，调理脾胃，降逆止呕为佐使之药。本方寒温并用，升降协调，补泄兼施，具有和解少阳、疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机之功，是扶正祛邪、木土同治、和解少阳之良方。 上七味药，水煮，去滓后，再煎煮，温服，一日三次。本方采用去滓再煎之法，是因方中药性有寒温之差，药味有苦、辛、甘之异，功用有祛邪扶正之别，去滓再煎能使诸药气味醇和，增其和解少阳枢机之功。刘渡舟《伤寒论诠解》云：“若按一般煎法，则性味不匀和，效应不一致，而去滓重煎则可使诸药性味匀和，作用协调。” 【方证论治辨析】 小柴胡汤治邪犯少阳，寒热往来证。症见伤寒或中风五六日，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。 伤寒或中风五六日后，太阳证已罢，而见往来寒热等症，为病邪已入少阳。往来寒热，即恶寒与发热交替出现，此热型为少阳病特征。因少阳位居半表半里，邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利，正邪分争，正胜则热，邪胜则寒，故往来寒热。足少阳之经脉，下胸中，贯膈，络肝属胆，循胁里。邪犯少阳，肝胆经气不利，故胸胁苦满。少阳之气疏泄生发，邪及少阳，胆火内郁，肝失疏泄，情志不调，故神情沉默而寡言。胆火上扰心胸，故心烦。胆热犯胃，胃失和降，故频频欲呕，不欲饮食。治宜和解少阳，调达枢机，清解邪热，方用小柴胡汤。 【原文】血弱气尽[1]，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。(伤寒论：97) 注释： 小柴胡汤治气血营卫虚弱，邪入少阳。症见胸胁苦满，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，腹痛，呕逆。 【原文】本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满[1]，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。(伤寒论：266) 注释： [1]胁下硬满：指胁下苦满较甚。 小柴胡汤治太阳病转入少阳。症见胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，脉沉紧。病由太阳病不解，传入少阳，并非邪气直犯少阳。此少阳病未用吐下之法，且里阳不虚，正气未伤，脉虽沉紧，但胁下硬满、往来寒热的主症已备，仍可用小柴胡汤治疗。 【编者点评】本条不曰小柴胡汤主之，当有斟酌取舍之意。 【原文】阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎[1]者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。(伤寒论：230) 注释： 【原文】伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结[1]，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结[2]，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。(伤寒论：148) 注释： [1]阳微结：指热结在里，大便秘结轻微，又兼表证未解。结，指大便秘结。 小柴胡汤治阳微结。症见伤寒五六日，微恶寒，头汗出，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细或沉紧而细。 本证先有表邪未解，致阳热之邪微结于里。伤寒五六日，微恶寒，是表证尚未解;头汗出，为内有郁热熏蒸于上;手足冷，为阳气内郁而不能外达于四末;心下满，口不欲食，大便硬，为热郁在里，邪结胸胁，少阳枢机不利，津不下行，胃肠失润;脉细为阳郁于里，气血通行不利。此虽有里热郁结，但与阳明里实燥结之证相比，热结轻浅，且表证未解，故称“阳微结”。本证之关键在于阳郁于里，少阳枢机不利，三焦气血不调，治法据其半在里半在外的病理机制，方用小柴胡汤和解枢机，使上焦得通，津液得下，胃气因和，周身濈然汗出，郁热得解，则表里之证随之而愈。如服药后，阳明腑气尚未和畅，而大便未通，病人尚不了了，自当微通其便，便通则愈。 小柴胡汤方 柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 甘草三两 半夏半斤 生姜三两 大枣十二枚 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 注释： [1]小柴胡汤：《伤寒论》用半夏半升(洗)，甘草三两(炙);另外，方后有随症加减法。 注释： 注释： 注释： [1]柴胡汤：即小柴胡汤。 [2]后必下重：指大便时肛门有下坠感。 【用方思路】 【医案举例】 (4)赖良蒲医案：文某，女，30岁，萍乡人。 症状：经水适来，腹部疼痛，白带淋沥，通身酸软，耳聋烦渴，语言谵妄，午后寒热往来，口苦咽干，脉象弦数，舌绛苔薄。 诊断：热入血室。经来感冒，邪热内陷，盘踞半表半里，累及肝胆二经。 疗法：主以和解少阳法，以加减小柴胡汤治之。 柴胡四钱，条黄芩三钱，天花粉三钱，生地黄五钱，牡丹皮三钱，赤芍二钱，青蒿三钱，党参三钱，甘草一钱，生姜二钱，大枣四枚。水煎服，四剂而愈。 自按：邪入肝胆，故用小柴胡汤助其枢转，邪热搏血，重用生地黄、牡丹皮清解邪热，但应注意无犯中上二焦。[赖良蒲.蒲园医案.南昌：江西人民出版社，1965：245.] I 版权声明
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