历节，附子生姜

《金匮要略》原文中，湿病和历节一共八个方证，从麻黄加术汤（痒湿疹与柴胡类痒不同）、麻杏苡甘汤（肌肉层突出异常组织，变天肌肉不舒适酸痛）、防己黄芪汤（体肌肉沉重，容易出汗，汗出或有恶风，白胖，白日困夜晚不容易睡眠，可见痛）、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤到桂枝芍药知母汤和乌头汤，邪气及疾病主症越来越重，而体质与全身状态越来越虚弱、不足。《金匮要略》原文中，湿病和历节一共八个方证，从麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、防己黄芪汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤到桂枝芍药知母汤和乌头汤，邪气及疾病主症越来越重，而体质与全身状态越来越虚弱、不足。

真武汤，若呕者去附子加生姜。要发动肾，前提脾胃要健，附子生姜有合用的情况。

甘草附子汤证的主症“骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”是湿病中用附子止痛的最严重的疼痛，而其全身状态表里阳气俱虚，见“汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者”，提示攻邪不要伤正，用附子止痛要控制附子的剂量。这是甘草附子汤证疼痛比桂枝附子汤证严重而附子用量反而从桂枝附子汤的三枚减到两枚的原因。甘草附子汤证的主症“骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”是湿病中用附子止痛的最严重的疼痛，而其全身状态表里阳气俱虚，见“汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者”，提示攻邪不要伤正，用附子止痛要控制附子的剂量。这是甘草附子汤证疼痛比桂枝附子汤证严重而附子用量反而从桂枝附子汤的三枚减到两枚的原因。
甘草附子汤证这个全身表里阳气俱虚的状态经方家多用甘草体质来概括。甘草补气、缓急止痛。《神农本草经》记载炙甘草“长肌肉”，在《伤寒论》中，多个主治汗吐下误治以后、导致气液损伤的方剂中都配伍了炙甘草。气液损伤、必形瘦肤枯，而炙甘草补气阴、长肌肉，可以用来治疗气阴两虚的羸瘦状态。又因为这个应用比较广泛，故把这种气阴、气液两虚的羸瘦状态又称为甘草体质。甘草附子汤中甘草为主要的药物，其全身的状态，表里阳气俱虚在汉代、食物不充裕的时期，更多的表现为身体羸瘦。所以甘草附子汤可以概括为羸瘦的甘草体质见剧烈疼痛的附子证。甘草附子汤证这个全身表里阳气俱虚的状态经方家多用甘草体质来概括。甘草补气、缓急止痛。《神农本草经》记载炙甘草“长肌肉”，在《伤寒论》中，多个主治汗吐下误治以后、导致气液损伤的方剂中都配伍了炙甘草。气液损伤、必形瘦肤枯，而炙甘草补气阴、长肌肉，可以用来治疗气阴两虚的羸瘦状态。又因为这个应用比较广泛，故把这种气阴、气液两虚的羸瘦状态又称为甘草体质。甘草附子汤中甘草为主要的药物，其全身的状态，表里阳气俱虚在汉代、食物不充裕的时期，更多的表现为身体羸瘦。所以甘草附子汤可以概括为羸瘦的甘草体质见剧烈疼痛的附子证。
本条桂枝芍药知母汤证，“诸肢节疼痛”显然是是附子证，而“身体尫羸”是甘草体质，故有应用甘草附子汤的机会。甘草附子汤有：甘草（二两，炙） 附子（二枚，炮，去皮） 白朮（二两） 桂枝（四两，去皮），甘草附子汤的这四味药物，同样出现在桂枝芍药知母汤中，而除去白术的剂量是五两，两个不一样外，其他三药剂量是相同的。结论：本条“诸肢节疼痛，身体尫羸”，也是甘草体质见附子证，是用甘草附子汤来治疗的，只是需要进一步分析白术剂量变化的原因。本条桂枝芍药知母汤证，“诸肢节疼痛”显然是是附子证，而“身体尫羸”是甘草体质，故有应用甘草附子汤的机会。甘草附子汤有：甘草（二两，炙） 附子（二枚，炮，去皮） 白朮（二两） 桂枝（四两，去皮），甘草附子汤的这四味药物，同样出现在桂枝芍药知母汤中，而除去白术的剂量是五两，两个不一样外，其他三药剂量是相同的。结论：本条“诸肢节疼痛，身体尫羸”，也是甘草体质见附子证，是用甘草附子汤来治疗的，只是需要进一步分析白术剂量变化的原因。
第七步，治疗未病，也就是预防治疗或间接治疗。第七步，治疗未病，也就是预防治疗或间接治疗。
（1）本条“头眩短气”，提示本证有正气不足，攻邪不要伤正。所以在应用桂枝芍药附子汤时要控制附子和麻黄的剂量，同时也要中病即止，及时减停这些作用峻猛的药物。（1）本条“头眩短气”，提示本证有正气不足，攻邪不要伤正。所以在应用桂枝芍药附子汤时要控制附子和麻黄的剂量，同时也要中病即止，及时减停这些作用峻猛的药物。
（2） “温温欲吐”，提示胃虚有痰饮，用药时注意不要害胃。《伤寒论》条316真武汤证方后注云：“若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤”，说明使用附子要求脾胃健旺，否则就去附子、加生姜温胃化饮，或不去附子、加生姜温胃化饮来反佐附子，防止附子损伤脾胃运化的功能，桂枝芍药知母汤中有五两生姜，在这里显然是来反佐附子的。（2） “温温欲吐”，提示胃虚有痰饮，用药时注意不要害胃。《伤寒论》条316真武汤证方后注云：“若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤”，说明使用附子要求脾胃健旺，否则就去附子、加生姜温胃化饮，或不去附子、加生姜温胃化饮来反佐附子，防止附子损伤脾胃运化的功能，桂枝芍药知母汤中有五两生姜，在这里显然是来反佐附子的。
（3）历节类似湿病，也不可以发汗太过、发大汗。白术益气除湿，芍药敛营，二者都可以止汗来防止麻黄等辛散药物发汗太过。桂枝芍药知母汤中比甘草附子汤多了麻黄和防风两个，所以该方中的白术也从甘草附子汤中的二两相应地增加到了五两，增强了白术止汗、反佐麻黄的作用。（3）历节类似湿病，也不可以发汗太过、发大汗。白术益气除湿，芍药敛营，二者都可以止汗来防止麻黄等辛散药物发汗太过。桂枝芍药知母汤中比甘草附子汤多了麻黄和防风两个，所以该方中的白术也从甘草附子汤中的二两相应地增加到了五两，增强了白术止汗、反佐麻黄的作用。
第八步，依法合方。第八步，依法合方。
第五步确定主症，脚肿如脱为知母证，用知母清热散结，配麻黄、防风散风寒湿。第六步确定全身状态“诸肢节疼痛、全身尫羸”为甘草体质见附子汤证，可以用甘草附子汤来治疗，只是欠三两白术。第七步治未病，用生姜温胃化饮、防止附子害胃；同时将白术从甘草附子汤的二两增加到五两，益气除湿，与芍药敛营，共同防止麻黄等发汗太过。最后依据微汗法将前面三个治疗单元整合为桂枝芍药知母汤，可以认为桂枝芍药知母汤证，就是甘草体质见了附子证、又见了知母证。第五步确定主症，脚肿如脱为知母证，用知母清热散结，配麻黄、防风散风寒湿。第六步确定全身状态“诸肢节疼痛、全身尫羸”为甘草体质见附子汤证，可以用甘草附子汤来治疗，只是欠三两白术。第七步治未病，用生姜温胃化饮、防止附子害胃；同时将白术从甘草附子汤的二两增加到五两，益气除湿，与芍药敛营，共同防止麻黄等发汗太过。最后依据微汗法将前面三个治疗单元整合为桂枝芍药知母汤，可以认为桂枝芍药知母汤证，就是甘草体质见了附子证、又见了知母证。

桂枝芍药知母汤，脚肿如脱历节方，桂枝芍药知母汤，脚肿如脱历节方，
风寒湿邪郁化热，肝肾亏虚羸瘦尪；风寒湿邪郁化热，肝肾亏虚羸瘦尪；
热盛则肿知母证，痛羸甘草附子汤，热盛则肿知母证，痛羸甘草附子汤，
麻桂术芍微汗法，欲吐用附佐生姜。麻桂术芍微汗法，欲吐用附佐生姜。

黄煌医案

“浮肿易汗乏力膝痛综合征”案“浮肿易汗乏力膝痛综合征”案

S女士，62岁。2011年12月12日初诊S女士，62岁。2011年12月12日初诊

形貌：矮胖形、浮肿貌，肤色黄白隐隐，眼袋较深，头发花白。身高156cm体重78 kg。形貌：矮胖形、浮肿貌，肤色黄白隐隐，眼袋较深，头发花白。身高156cm体重78 kg。

主诉：浮肿易汗、双膝疼痛伴乏力眠差13年。主诉：浮肿易汗、双膝疼痛伴乏力眠差13年。

病史：患者自49岁始，即1998年进入围绝经期开始出现出汗异常，盗汗严重时醒后发现两层棉被均湿透，白天亦出汗，运动、食后汗出如雨下，不动亦时时小汗出，汗色不黄、不粘。白天疲惫乏力，行走缓慢，哀叹“似乎连80岁老太都比不过”。腰部及以下有寒冷感，双膝关节疼痛，下肢浮肿。口不渴，胃纳佳，能食从不腹胀，自诉一直控制饮食怕多食而肥。大便偏软、矢气多。自49岁后体重增多二十余斤。睡眠差且易醒，诉“看电视时打瞌睡，上床睡觉却难入眠”。有高血压病10年，规则服用络活喜，血压控制平稳。病史：患者自49岁始，即1998年进入围绝经期开始出现出汗异常，盗汗严重时醒后发现两层棉被均湿透，白天亦出汗，运动、食后汗出如雨下，不动亦时时小汗出，汗色不黄、不粘。白天疲惫乏力，行走缓慢，哀叹“似乎连80岁老太都比不过”。腰部及以下有寒冷感，双膝关节疼痛，下肢浮肿。口不渴，胃纳佳，能食从不腹胀，自诉一直控制饮食怕多食而肥。大便偏软、矢气多。自49岁后体重增多二十余斤。睡眠差且易醒，诉“看电视时打瞌睡，上床睡觉却难入眠”。有高血压病10年，规则服用络活喜，血压控制平稳。

既往史：因胆石症而行胆切术，有腰椎管狭窄、腰椎间盘突出史。夏天有过“环形红斑”。既往史：因胆石症而行胆切术，有腰椎管狭窄、腰椎间盘突出史。夏天有过“环形红斑”。

查体：腹大松软。两下肢轻度凹陷性水肿。舌质暗，苔薄白，脉沉。查体：腹大松软。两下肢轻度凹陷性水肿。舌质暗，苔薄白，脉沉。

处方：粉防己30g 生黄芪30g 白术30g生草5g干姜10g 红枣20g 生麻黄5g，10剂，每周服5剂停服2天。处方：粉防己30g 生黄芪30g 白术30g生草5g干姜10g 红枣20g 生麻黄5g，10剂，每周服5剂停服2天。

2011年12月27日第二诊：2011年12月27日第二诊：

汗出明显减少、乏力减轻、夜眠好转。脚肿减退、双膝关节疼痛减轻、起立及行走变利索，下肢及腰冷同前。服用中药3剂后曾出现肠鸣矢气增加，一过性腹泻3次，第二天大便如常。守方加桂枝15g。15剂，每周服5剂停服2天。汗出明显减少、乏力减轻、夜眠好转。脚肿减退、双膝关节疼痛减轻、起立及行走变利索，下肢及腰冷同前。服用中药3剂后曾出现肠鸣矢气增加，一过性腹泻3次，第二天大便如常。守方加桂枝15g。15剂，每周服5剂停服2天。

2012年1月16日第三诊：2012年1月16日第三诊：

腰膝冷痛较前好转，夜间已无汗出，但白天汗仍多，下肢仍浮肿，下肢力气较前增，可爬楼梯，饥饿感减轻。守上方15剂，每周服3天停4天。腰膝冷痛较前好转，夜间已无汗出，但白天汗仍多，下肢仍浮肿，下肢力气较前增，可爬楼梯，饥饿感减轻。守上方15剂，每周服3天停4天。

2012年3月5日第四诊：2012年3月5日第四诊：

仍出汗，怕冷及腿部冷痛好转，下肢无明显浮肿。小便顺畅、大便正常。处方：粉防己30g 白术30g 生甘草5g 泽泻60g 生黄芪30g 桂枝20 g 干姜10g 红枣20g，14剂，每周服5剂停服2天。仍出汗，怕冷及腿部冷痛好转，下肢无明显浮肿。小便顺畅、大便正常。处方：粉防己30g 白术30g 生甘草5g 泽泻60g 生黄芪30g 桂枝20 g 干姜10g 红枣20g，14剂，每周服5剂停服2天。

2012年4月2日第五诊：2012年4月2日第五诊：

白天仍出汗，夜间基本不出，腋下黄汗出多年，诉衣服色黄洗不净。走路时腿膝仍感沉着，欠灵巧，但疼痛已无。年后体重上升。处方：生黄芪60g 桂枝30g 肉桂10g 赤白芍各15g 米醋3匙共煎，每日一剂，14剂。并嘱：药后症减，每剂药服2天，若腹胀甚辄服药减半量。疗效判定：出汗好转，膝腿轻松。白天仍出汗，夜间基本不出，腋下黄汗出多年，诉衣服色黄洗不净。走路时腿膝仍感沉着，欠灵巧，但疼痛已无。年后体重上升。处方：生黄芪60g 桂枝30g 肉桂10g 赤白芍各15g 米醋3匙共煎，每日一剂，14剂。并嘱：药后症减，每剂药服2天，若腹胀甚辄服药减半量。疗效判定：出汗好转，膝腿轻松。

2012年5月21日第六诊：2012年5月21日第六诊：

出汗已明显好转，诉“外出旅游时汗出仍偏多”。纳眠好、二便调，体重上升2kg。疲劳感减轻，走路时膝关节仍欠灵活。守上方续服14剂，每剂药服2天以巩固。出汗已明显好转，诉“外出旅游时汗出仍偏多”。纳眠好、二便调，体重上升2kg。疲劳感减轻，走路时膝关节仍欠灵活。守上方续服14剂，每剂药服2天以巩固。

整理者按：整理者按：

1、患者为防己黄芪汤体质，此类病症俗称为“浮肿易汗乏力膝痛综合征”。1、患者为防己黄芪汤体质，此类病症俗称为“浮肿易汗乏力膝痛综合征”。

2、本案患者诉及“看电视时打瞌睡，上床睡觉却难入眠”即白天犯困、夜难入眠，为胖壮之人加味麻黄的依据。2、本案患者诉及“看电视时打瞌睡，上床睡觉却难入眠”即白天犯困、夜难入眠，为胖壮之人加味麻黄的依据。

医话系列：医话系列：

作者/黄煌作者/黄煌

防己黄芪汤五苓散防己黄芪汤五苓散与“渴肿膝痛综合征”与“渴肿膝痛综合征”

今天，M女士来转方。她告诉我，原来非常严重的口干口渴明显减轻，膝盖不再疼痛，下肢的浮肿也没有了。而且，体重一个月中减了2公斤。她是个知识型的退休干部，年过七旬，体态丰腴，肤色黄白，腹松软而大。 今年夏天以来，她经常口渴，有时口舌粘在一起，眼睛也干涩，需要点人工眼泪。而且，腰膝疼痛，走路也困难。9月8日她来索方时，面部浮肿貌，有较大的眼袋。问她出汗否？她说，汗特别多。我的处方：生黄芪60克、粉防己30克、白术30克、生甘草5克、桂枝20克、茯苓20克、泽泻20克、猪苓20克。每天一剂。等症状缓解后可以每两天一剂。此方真灵，她说这方吃得非常舒服。今天，M女士来转方。她告诉我，原来非常严重的口干口渴明显减轻，膝盖不再疼痛，下肢的浮肿也没有了。而且，体重一个月中减了2公斤。她是个知识型的退休干部，年过七旬，体态丰腴，肤色黄白，腹松软而大。 今年夏天以来，她经常口渴，有时口舌粘在一起，眼睛也干涩，需要点人工眼泪。而且，腰膝疼痛，走路也困难。9月8日她来索方时，面部浮肿貌，有较大的眼袋。问她出汗否？她说，汗特别多。我的处方：生黄芪60克、粉防己30克、白术30克、生甘草5克、桂枝20克、茯苓20克、泽泻20克、猪苓20克。每天一剂。等症状缓解后可以每两天一剂。此方真灵，她说这方吃得非常舒服。

我开的方是防己黄芪汤与五苓散的合方。防己黄芪汤是古代治疗风湿病、风水病、水气病的专方，《金匮要略》的表述是“脉浮，身重，汗出恶风”，《外台秘要》的表述是“病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”。其方证特征是身体困重，浮肿，以下肢为甚；多汗，恶风；关节痛，特别是膝关节肿痛。五苓散是古代治疗水逆病的专方。所谓水逆，就是口渴，入水即吐。此外，水逆病还往往伴有腹泻、头晕、心悸等症状。本案患者的口渴、浮肿、多汗、腰膝痛等，正好是两方证的结合体。方证相应，所以，症状很快缓解。我开的方是防己黄芪汤与五苓散的合方。防己黄芪汤是古代治疗风湿病、风水病、水气病的专方，《金匮要略》的表述是“脉浮，身重，汗出恶风”，《外台秘要》的表述是“病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”。其方证特征是身体困重，浮肿，以下肢为甚；多汗，恶风；关节痛，特别是膝关节肿痛。五苓散是古代治疗水逆病的专方。所谓水逆，就是口渴，入水即吐。此外，水逆病还往往伴有腹泻、头晕、心悸等症状。本案患者的口渴、浮肿、多汗、腰膝痛等，正好是两方证的结合体。方证相应，所以，症状很快缓解。

临床上，象M女士这种体质的中老年女性很多。皮肤白白的，人胖胖的，特别是下半身特别松大，经常浮肿、容易出汗，容易疲劳，经常口干渴、容易腰膝关节疼痛，走路常常受限。体检多有血脂偏高、骨质增生等。用防己黄芪汤合五苓散有效。要问这算什么病？我说：这叫“渴肿膝痛综合征”。不过是我说的，教科书没有收载。在我看来，该病的病因比较复杂，大致与遗传因素、饮食因素、加龄、滥用药物等有关。先天肥胖者、后天饮食过于肥甘鲜美者、或进入老年者多见。其病理基础是水代谢以及脂类代谢障碍。按传统的说法，此人体内有“水毒”。防己黄芪汤与五苓散是治疗本病的基本方。其临床效果有利尿、减肥、止汗、解困、止渴等。通常服用半月，症状减轻后可以隔日服用一两个月。平时要注意饮食营养的均衡，不要滥用抗生素，适度运动。临床上，象M女士这种体质的中老年女性很多。皮肤白白的，人胖胖的，特别是下半身特别松大，经常浮肿、容易出汗，容易疲劳，经常口干渴、容易腰膝关节疼痛，走路常常受限。体检多有血脂偏高、骨质增生等。用防己黄芪汤合五苓散有效。要问这算什么病？我说：这叫“渴肿膝痛综合征”。不过是我说的，教科书没有收载。在我看来，该病的病因比较复杂，大致与遗传因素、饮食因素、加龄、滥用药物等有关。先天肥胖者、后天饮食过于肥甘鲜美者、或进入老年者多见。其病理基础是水代谢以及脂类代谢障碍。按传统的说法，此人体内有“水毒”。防己黄芪汤与五苓散是治疗本病的基本方。其临床效果有利尿、减肥、止汗、解困、止渴等。通常服用半月，症状减轻后可以隔日服用一两个月。平时要注意饮食营养的均衡，不要滥用抗生素，适度运动。