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[方剂组成] 当归三两(9克)，桂枝去皮，三两(9克)，芍药三两(9克)，细辛三两(9克)，甘草炙，二两(6克)，通草二两(6克)，大枣擘，二十五枚[服用方法] 上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 [治则方解] 病机：寒凝血脉，血行不畅。 治则：养血散寒，温通血脉。 方义：本方由桂枝汤去生姜，倍用大枣，加当归、细辛、通草而成。方中当归养血补血，桂枝、细辛温经散寒，甘草、大枣补益中气，通草通利血脉，滑利关节。 [辨证要点] 本方常用于治疗不同部位的血虚寒凝之证。如寒滞经络，留着关节，则四肢关节疼痛，或身痛腰痛，或指(趾)尖、鼻尖、耳朵边青紫；若寒凝胞宫，则月经衍期，血少色暗，痛经等；如寒凝腹中，则脘腹冷痛等。症状虽异，但病机则一，辨证只要符合肝血不足，或营血不足，寒邪凝滞，脉道不利，血行不畅的基本病机，便可用本方随证加减施治。 本方养肝血，散寒邪，通阳气，主治手足厥寒之证，虽不用姜、附，仍以四逆命名，所主之厥，为血虚寒凝，所以方名冠以当归，以区别于姜附四逆。 [仲景方论] 《伤寒论》第351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。 [注家方论] 1.成无己《注解伤寒论》：《内经》日：脉者，血之府也。诸血者，皆属心。通脉者，必先补心益血。苦先入心，当归之苦，以助心血；心苦缓，急食酸以收之，芍药之酸，以收心气；肝苦急，急食甘以缓之，大枣、甘草、通草之甘，以缓阴血。 2.方有执《伤寒论条辨》：当归、芍药，养血而收阴；通草、细辛，行脉而通闭；桂枝辛甘，助阳而固表；甘草、大枣，健脾以补胃。夫心主血，当归补其心，而芍药以收之；肝纳血，甘草缓其肝，而细辛以润之；脾统血，大枣益其脾，而甘草以和之。然血随气行，桂枝卫阳，气固则血和也。 3.许宏《金镜内台方议》：阴血内虚，则不能荣于脉，阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒，脉细欲绝也。故用当归为君以补血，以芍药为臣辅之而养营气，以桂枝、细辛之苦以散寒温气为佐，以大枣、甘草之甘为使而益其中，补其不足，以通草之淡而通行其脉道与厥也。 又曰：四逆汤加减者共七方，皆用干姜、附子为主，独当归四逆汤皆不用姜附，何耶?答曰：诸四逆汤中用姜附者，皆治其阳虚阴盛之证，独当归四逆汤治阴血虚甚，手足厥寒，脉微欲绝者，故用当归为主，不用姜附。 4.王子接《绛雪园古方选注》：当归四逆，不用姜、附者，阴血虚微，恐重劫其阴也。且四逆虽寒，而不至于冷，亦唯有调和厥阴，温经复营而已。故用酸甘以缓中，则营气得至太阴而脉生；辛甘以温表，则卫气得行而四末温，不失辛甘发散之理，仍寓治肝四法。如桂枝之辛以温肝阳，细辛之辛以通肝阴，当归之辛以补肝，甘、枣之甘以缓肝，白芍之酸以泻肝，复以通草利阴阳之气，开厥阴之络。 5.钱潢《伤寒溯源集》：四逆汤者，仲景所以治四肢厥逆者也。阳气衰微，阴邪肆逆，以致阳气不充于四末而为四肢厥冷，故用甘草为君，以缓阴气之逆，又以干姜、附子补助其阳气之衰，此仲景立法命名之本义也。此条之手足厥寒，即四逆也，故当用四逆汤；而脉细欲绝，乃阳衰而血脉伏也，故加当归，是以名之日当归四逆汤也。不谓方名虽曰四逆，而方中并无姜、附，不知何以挽回阳气……是以不能无疑也。恐是历年久远，散失遗亡，讹舛于后人之手，未可知也。 6.吴谦《医宗金鉴》：凡厥阴病，必脉细而厥。以厥阴为三阴之尽，阴尽阳生，若受邪则阴阳之气不相顺接，故脉细而厥也。然相火寄居于厥阴之藏，经虽寒而藏不寒，故先厥者后必发热也。故伤寒初起，见手足厥冷，脉细欲绝者，皆不得遂认为虚寒而用姜、附也。此方取桂枝汤，君以当归者，厥阴主肝为血室也；佐细辛味极辛，能达三阴，外温经而内温藏；通草性极通，能利关节，内通窍而外通营；倍加大枣，即建中加饴用甘之法；减去生姜，恐辛过甚而迅散也。肝之志苦急，肝之神欲散，甘辛并举，则志遂而神悦，未有厥阴神志遂悦，而脉细不出，手足不温者也。不须参、苓之补，不用姜、附之峻者，厥阴厥逆与太阴、少阴不同治也。 7.唐宗海《伤寒论浅注补正》：此因脉细，知其寒在血分，不在气分，故不用姜、附，而但用桂、辛以温血也。 8.尤在泾《伤寒贯珠集》：手足厥寒，脉微欲绝者，阳之虚也，宜四逆辈。脉细欲绝者，血虚不能温于四末，并不能荣于脉中也。夫脉为血之府，而阳为阴之先。故欲续其脉，必益其血；欲益其血，必温其经。方用当归芍药之润以滋之，甘草、大枣之甘以养之，桂枝、细辛之辛以温之，而尤借通草之人经通经，以续其绝而止其厥。若其人内有久寒者，必加吴茱萸、生姜之辛以散之，而尤借清酒之濡经泱脉，以散其久伏之寒也。 9.梅国强《伤寒论讲义》：本方即桂枝汤去生姜，倍用大枣加当归、细辛、通草而成。方中桂枝、细辛温经散寒；当归、芍药养血和营；甘草、大枣补益中气；通草通行血脉，合为养血通络，温经散寒之剂。 [名医验案] 1.李克绍医案 李某某，男性，中年，1966年夏，到省中医院求诊。主诉：头目不适，似痛非痛，有如物蒙，毫不清爽，已近1年。自带病历一厚本，若菊花、天麻、钩藤、黄芩、决明、荆、防、羌、独等清热散风的药物，同乎用遍，俱无效果。我见他舌红苔少，考虑是血虚头痛，为拟四物汤加蔓荆子一方，三剂。 患者第二次复诊时，自述服本方第一剂后，曾经一阵头目清爽，但瞬间即逝，接服二三剂，竟连一瞬的效果也没有了。我又仔细诊察，无意中发现，时近仲夏，患者两脚较一般人为凉。再细察脉搏，也有细象。因想《伤寒论》中论厥证，肢冷脉细，为阳虚血少，属于当归四逆汤证。此患者舌红苔少，也是血少之征，论中虽未言及本方能治头痛，也不妨根据脉症试服一下。即给予本方原方3剂。下次复诊，果然，症状基本消失，为了巩固疗效，又给予3剂，患者说，已能恢复工作。 2.陈瑞春医案 漆某，女，教师。自谓易患冻疮，每年发作，此次因新感风寒，通身不适，肢体寒凉，手足麻痹，适值月经临期，并伴有腰痛腹胀，舌质淡红，苔薄白润，脉象微细，两手背冻疮红肿，病属血虚经寒，寒凝血滞所致，故从温经散寒兼佐疏肝为治，方用当归四逆汤加味：当归、桂枝各10克，通草5克，细辛3克，炙甘草5克，白芍、柴胡、郁金各10克，大枣5枚。连服两剂见效，寒厥已罢，冻疮好转尤甚，经痛等症亦随之而平，脉缓有力，仍宗前法，继进3剂而痊。笔者经验，治冻疮须在开始瘙痒时即用此方，如已成疮服之不效。 3.朱春庐医案 闵某，男性，32岁，农民。3个月来头顶每日阵发性掣痛，昼夜不休，无呕吐，自觉时冷时热，胸闷不舒，某医误诊为结核性脑膜炎，选用抗菌素、索密痛等药而头痛不减，形瘦食减，面容苍白，常终夜失眠，恶闻声响，惧怕亮光，故喜塞牖闭户，垂帐孤眠，稍闻吵闹，则痛势更剧，四肢厥冷，脉细如丝，舌质淡白不泽，拟方：当归9克，桂枝4.5克，生白芍6克，北细辛2.4克，炙甘草4.5克，木通2.4克，熟枣仁12克，大红枣20枚。连服10剂，头痛逐日减轻，复诊时述大便干燥，常间日而行。原方加细生地、火麻仁各9克，再服3剂，头痛告愈。大便、食欲亦转正常，唯形瘦未复，且时有失眠，稍劳则心悸乏力，乃以六味地黄加当归以善其后。 4.《仲景方临床用药指导》医案 刘某某，女，18岁，学生，1995年12月8日诊。主诉，自13岁初潮于今，每次月经来临时均小腹疼痛，历2~4天。刻诊：小腹疼痛，喜温怕冷，手足不温，时有头晕目眩、面色不荣，舌淡，苔白，脉沉。又问其月经状况：经量少而色深红，经期延后。辨证：寒凝血虚。治当温经散寒，养血活血。处方以当归四逆汤加味：当归12克，桂枝9克，白芍9克，细辛6克，通草6克，大枣25枚，乌药10克，小茴香10克，甘草6克，5剂，每日1剂，水煎服。分早中晚服。药用1剂，疼痛缓解，继服2剂，手足转温，5剂服完，一切正常，追访一年，末再痛经。 [长沙方歌] 三两辛归桂芍行，枣须廿五脉重生， 甘通二两能回厥，寒人吴萸姜酒烹。 |
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