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机械通气时如何保护膈肌？ 许兰兰 王祥瑞 机械通气是治疗严重呼吸衰竭患者的一种呼吸支持疗法，很多人也知道机械通气是一把双刃剑。机械通气后膈肌活动缺如、无负荷承受可导致膈肌失用性萎缩，造成膈肌收缩力下降即膈肌功能障碍(ventilation induced diaphragmdysfunction，VIDD） 呼吸机相关性膈肌功能障碍（VIDD） VIDD : as a loss of diaphragmatic force-generating capacity that is specifically related to the use of mechanical ventilation. 呼吸机相关膈肌功能障碍：是指由机械通气、膈肌去负荷所导致的机制尚不明确的膈肌萎缩、收缩功能障碍，且不能被脓毒血症、药物、代谢紊乱、营养不良、后天获得性神经肌肉病变等所解释的现象。 发病原因： 1机械通气：多种机械通气的动物模型研究显示：控制通气12h即会出现膈肌收缩力下降，其程度随通气时间延长而加重。控制通气1～3d使离体膈肌最大等长收缩力降低分别30％和50％。脑死亡器官捐献行机械通气的患者，18～72h机械通气后造成膈肌肌纤维普遍萎缩，快肌和慢肌纤维横截面积分别降低57％和53％。 2脓毒症 3药物：glucocorticoid; NMBA 4其它：休克，低氧血症等 膈肌衰弱的发病机制 膈肌功能的评估 1.测定最大吸气压 MIP 2.膈肌电活动变化 ΔEdi 3.膈肌超声检查 膈肌保护机械通气 Diaphragm Protective Ventilation 1膈肌保护性通气加速恢复和改善预后 2首要方法是保持适当水平的膈肌自主呼吸 3避免潜在的有害形式的患者-呼吸机不同步 4膈肌保护策略需要直接监测膈肌的活动，并调整通气参数以达到所需的水平。 自主呼吸的优点：在改善患者神经肌肉功能，血流动力学，肺功能等方面有很多益处； 自主呼吸的潜在危害: 无法控制的潮气量，通气异质性增加导致的摆动呼吸，小气道周期性的开放闭合，呼吸阻力的增加等。 膈肌保护通气机械通气模式选择： 其他机械通气模式： 比例辅助性通气(PAV) 吸气时，呼吸机给患者提供吸气气道压成比例的辅助压力，而不控制其他呼吸参数。（潮气量，吸/呼比等） 气道压力释放通气（APRV） 患者在较高的CPAP水平上自主呼吸，气道压力间断、短暂的释放到另一较低的压力水平。 呼气末正压（PEEP）的作用 较高的PEEP可减少与呼气制动相关的隔肌偏心收缩活动。必须在开始通气后的24至48小时内实施。 平衡肺保护性通气和膈肌保护性通气： 肺保护仍然是首要任务: 控制患者的呼吸驱动。 1.自主呼吸很难接受允许的低O2和/或高CO2血症; 实现PaO2和PaCO2的生理目标。 2.控制体温和镇痛非常重要，发热和镇痛不良会导致呼吸负荷显著增加。 3.保持适当的镇静深度，避免焦虑谵妄等引起的代谢增加。 药物干预 1对于药物干预来说，使用抗氧化剂来预防VIDD是一个重要的方向。 2含有维生素E及维生素C的抗氧化剂补充物与对照组相比可以显著缩短患者的机械通气时间。 3抑制蛋白水解系统的活化也是一种靶向治疗的方法. 4机械通气开始前给予亮肽素（钙蛋白酶/半胱天冬蛋白酶抑制剂），阻止小鼠的膈肌的萎缩，可以预防膈肌自身收缩能力的下降。 |
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