【实用】Multiloc髓内钉治疗肱骨近端骨折

本文原载于《中华骨科杂志》2016年第2期

肱骨近端骨折约占全身骨折的5%。当发生肱骨近端骨折时，只有肱骨头软骨下骨能为内固定提供把持力^[1,2,3,4]，如为老年骨质疏松患者获得有效的内固定则更为困难。非手术治疗适用于绝大多数稳定的轻度或无移位的骨折^[2]；但对非手术治疗不稳定或移位的肱骨近端骨折，可能会出现畸形愈合和肩关节僵硬等并发症^[2,5]。迄今为止已研发出多种内植物用于治疗肱骨近端骨折，如钢板、髓内钉等，针对Neer三部分及其以上尤其是四部分骨折，则有倾向行肩关节置换的趋势，但上述手术方式，都存在不同程度的并发症或问题^{[4,6,7,8,9,10,11,12,13]}。钢板、髓内钉易出现内固定失败、骨折不愈合或畸形愈合、与内固定相关的肩峰下撞击及肱骨头坏死等；肩关节置换除费用高外，对患者年龄也有一定限制，且关节置换后可能存在关节不稳、异位骨化、术后假体松动及假体使用寿命等问题，另外有关肩关节功能恢复的文献报告表明术后一旦出现感染，将会产生灾难性后果。鉴于肱骨近端骨折治疗方法及内固定材料的种种争议，有必要研发更好的内植物以满足不同的骨折类型需要。

随着角稳定性内植物的研发，肱骨近端锁定加压钢板（proximal humeral internal locking system，PHILOS）系统和角稳定性的髓内钉可提供较高的内在稳定性（角稳定性髓内钉常用于简单的头下型骨折，如两部分外科颈骨折或三部分骨折）^{[14,15,16,17,18,19]}。但锁定钢板系统因体积较大，需术中充分暴露才能置入，这加重了血供的破坏，增加医源性肩袖损伤的可能，而且钢板与骨质接触面较大，影响骨折愈合。在治疗严重粉碎及复位困难的四部分骨折时，切开复位内固定手术难度大，术后肱骨头坏死率高，难以保持肱骨头关节面的光滑、完整，如为老年骨质疏松患者，术后肩关节疼痛、活动障碍、肱骨头缺血坏死、畸形愈合和骨不连等并发症更为明显。因此，锁定钢板的应用受到一定的限制。

在肱骨近端骨折时，髓内钉相对于钢板有明显的优势：髓内钉沿肱骨干生物力学轴方向插入髓腔，其螺钉的力臂小于偏心固定的钢板螺钉；在治疗肱骨头骨折累及肱骨干或肱骨近端合并节段型肱骨干骨折时，髓内钉有明显的生物学优势，通过小切口间接复位骨折，术中软组织剥离少，且一旦插入的方法及位置准确，肩峰下内植物相关性的撞击将明显少于钢板^[20]。但传统的肱骨近端髓内钉术中难以避免损伤肩袖，常出现术后肩关节持续疼痛或功能受限。另外，传统的髓内钉在安置近端锁钉时有潜在损伤腋神经的可能。Multiloc髓内钉是用于治疗肱骨近端骨折的新一代直形锁定髓内钉。相比于传统髓内钉，其入针点更靠内而明显减少了肩袖损伤的风险，并且可根据不同骨折类型和生物力学要求完成多维锁定效果，其远端两枚锁定螺钉在不同平面内完成远端交锁，以减少内植物摆动^[21]。但有关Multiloc髓内钉的应用情况及临床疗效的研究，目前国内尚无相关的文献报道。

本研究回顾性分析2014年我科使用Multiloc髓内钉治疗Neer分型两部分及两部分以上肱骨近端骨折的愈合率、功能恢复以及并发症等情况，评估Multiloc髓内钉治疗肱骨近端骨折的短期临床疗效。目的在于：①探讨Multiloc肱骨近端髓内钉治疗肱骨近端骨折的特点及优势；②评估Multiloc髓内钉治疗肱骨近端骨折近期临床疗效；③总结影响肩袖损伤预后的因素。

资料与方法

一、纳入及排除标准

纳入标准：①肱骨近端粉碎性的两部分外科颈、三部分或四部分骨折；②随访时间>3个月。

排除标准：①肱骨头劈裂；②肱骨头关节面压缩超过40％的骨折；③病理性骨折；④骨关节炎或类风湿性关节炎合并肱骨近端骨折；⑤患侧肩关节周围有感染灶；⑥既往有患侧肩关节手术史者。

二、一般资料

2014年2月至2014年9月，我科共收治62例肱骨近端骨折患者，其中18例使用Multiloc髓内钉（Synthes，Solothurn，瑞士）治疗的患者初步纳入研究。依上述纳入排除标准，15例随访时间>3个月的患者资料最终纳入本研究。

15例患者男4例，女11例；年龄58~73岁，平均63.7岁；优势手受伤9例（60%，9/15），非优势手受伤6例（40%，6/15）。患者受伤原因：走路滑倒摔伤9例（60%，9/15），自行车摔伤5例（33%，5/15），交通事故1例（6.7%，1/15）。15例患者随访时间3~10个月，平均5.2个月（表1）。

按Neer分型对15例骨折进行分类^[5]，Neer两部分骨折8例（53.3%，8/15），Neer三部分7例（46.7%，7/15），所有骨折均为闭合性骨折；伤后至手术时间2~85 d，平均10 d(1例65岁女性陈旧性骨折患者伤后至手术时间为85 d，表1)。

本研究获得医院伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

三、Multiloc髓内钉

Multiloc髓内钉系用于中央插入点的直形空心钉，直径有8 mm和9.5 mm两种，能够提高对强度较高的软骨下骨的把持力^[22]；其近端有四个螺孔（A~D），使用4.5 mm的Multiloc螺钉（埋头的平头螺钉），可减少内植物的凸出及尽可能降低螺钉穿出的风险，且有四个缝合孔可提供肩袖肌群的附着，还可在4.5 mm的Multiloc螺钉内再使用3.5 mm的锁定螺钉，以提高稳定性^[23,24,25]；位于中间的螺孔E可使用4 mm的上升螺钉，为肱骨距提供支撑；远端有两枚不同平面的螺孔（F, G），使用4 mm螺钉交锁，可减少髓内钉在肱骨髓腔内的摆动（图1）。

四、影像学检查

所有患者均摄肩关节正位、侧位、冈上肌出口位X线片，并行CT扫描及三维成像，评估骨折类型、移位程度及是否有肩盂骨折等合并损伤。

8例Neer两部分骨折均为肱骨外科颈骨折，其中1例合并肩关节脱位；1例合并同侧肩盂骨折（Ideberg分型Ⅰ型）、1例合并同侧尺骨鹰嘴骨折（Mayo分型ⅡB型, AO分型21B1型）。7例Neer三部分患者均为肱骨大结节骨折，其中1例合并肩关节脱位、1例合并同侧桡骨远端伴尺骨茎突骨折（AO分型23A3型）。

术前测量肱骨髓腔及髓腔最狭窄处的直径，15例患者肱骨干髓腔直径在距离肱骨头160 mm处（肱骨髓腔最狭窄处）为8.3~9.2 mm，故术前计划15例均使用直径为8 mm的Multiloc髓内钉。

五、手术方法

全身麻醉后，患侧于射线可透的沙滩椅体位仰卧于手术床，肩后方使用沙袋支撑，以确保患肢在手术中可充分屈伸。标记肩峰前角、肩峰后角、喙突、锁骨等重要的骨性标记后在肩峰前角处向远端作前外侧小切口，沿三角肌前中束之间隙劈开三角肌，切口远端注意避免延伸过长。必要时可通过手指触摸或仔细分离解剖找出腋神经，并缝线标记以防止切口向远端扩大。

通过强生5^#缝线牵拉或使用带螺钉克氏针作为Joy-stick（游戏控制杆技术：将带螺纹的1.5 mm、2 mm等不同直径的克氏针分别钻入肱骨头软骨下骨，然后像操作游戏手柄一样通过摇摆克氏针帮助骨折复位，图2）进行骨折复位，在肱二头肌长头腱后外侧、大结节与肱骨头之间的间沟偏内侧（肱骨头最顶端）置入导针。若术中探查有肩袖撕裂，可通过肩袖破裂口（可适当延长破裂口）来选择进针点；若肩袖完整，可沿冈上肌肌腱纤维方向做一长约1 cm的小切口。插入导针后在'C'型臂X线机透视辅助下检查复位情况及克氏针的位置及方向，在正位和侧位时克氏针均对准肱骨髓腔（图3）。

确定导针位置后使用空心钻头开槽，插入组装好的Multiloc髓内钉，'C'型臂透视确认髓内钉位置，同时注意髓内钉的近端必须位于肱骨头软骨下方2~3 mm，以避免撞击；组装瞄准臂，依骨折类型，选用三枚以上4.5 mm螺钉及数枚3.5 mm的钉中钉以增加对肱骨头及肱骨后内侧区域的把持力^[22,23]，根据需要选用4 mm的上升螺钉（Calcar螺钉）对肱骨距进行支撑^[24,25]；远端使用一或两枚4 mm锁定螺钉固定，以减少髓内钉在髓腔内的摆动。根据需要使用尾帽以提高髓内钉稳定性或防止骨骼内生至髓内钉末端；最后使用Orthocord线或强生5^#不可吸收线将肩袖组织缝合至Multiloc螺钉孔以提高稳定性。本组15例肱骨近端骨折均使用主钉直径为8 mm的短柄Multiloc髓内钉固定（图4）。

六、术后处理

术毕逐层关闭切口，无需引流，术后预防性使用抗生素1 d。合并肩袖损伤的患者术后使用肩关节外展外旋包保护患肢4周，术后第1天即开始患侧肢体肘腕及手指主动活动；无肩袖损伤者术后使用颈腕吊带保护4周，术后第1天即开始肩关节钟摆活动及被动前屈上举活动。所有患者第2周开始健侧肢体辅助的肩关节活动，第4周开始肩关节主动活动。术后2周肩关节外展、上举控制在60°以内，术后4周肩关节外展、上举控制在90°以内；术后第2~3周开始门诊康复治疗；术后6~8周或影像学证实骨性愈合后开始抗阻训练及部分负重活动。

七、随访及疗效评价指标

患者出院后门诊密切随访，术后2、4、6、8、12周及术后4、6、9、12个月定期复查，摄X线片了解骨折愈合情况及并发症情况。记录患者年龄情况、受伤机制、合并损伤、手术时间及出血量等，采用肩关节活动度、美国肩肘外科协会评分（rating scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）^[26]、Constant肩关节评分^[27]评估肩关节功能，视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估疼痛情况。

ASES评分为美国肩与肘协会制定的肩关节功能评价标准，包括疼痛（50%）和生活功能（50%），满分100分，分数越高表示肩关节功能越好；Constant肩关节评分系统，满分为100分，由疼痛（15分）、肌力（25分）、功能活动（20分）及肩关节活动度（40分）4个子量表组成，分数越高肩关节功能越好。

影像学阅片及随访数据收集由两名上肢科医生（本文第一及第四作者）交叉进行，数据取两人之平均值。

八、统计学处理

采用SAS 9.3(SAS，美国)统计软件包进行统计学处理。Neer两部分与三部分骨折患者肩关节功能、ASES评分、Constant评分及VAS评分等指标用中位数及四分位数表示，即M（P₂₅，P₇₅），使用exact Wilcoxon Scores （Rank Sums）进行比较分析。检验水准α值取双侧0.05。

结果

一、一般结果

所有患者手术均顺利完成，手术时间70~200 min，平均145.3 min；术中失血量50~310 ml，平均189.3 ml，无一例患者接受输血治疗。术中探查发现6例肩袖撕裂、2例肩袖磨损，均予以不可吸收线修复肩袖。至末次随访，1例合并有同侧肩盂骨折且肩袖L型撕裂患者的肩袖（冈上肌）肌力稍差，余14例患者肩关节功能恢复较好，肩袖肌力与健侧相比无明显差异。术后及随访X线片显示15例患者肱骨近端骨折均骨性愈合（图5）。

15例患者中，10例使用4 mm的Calcar螺钉，余5例未使用Calcar螺钉；3例远端仅使用一枚4 mm锁定螺钉外，12例远端使用两枚4 mm锁定螺钉；2例近端只使用两枚4.5 mm的Multiloc螺钉外，13例近端均使用三枚Multiloc螺钉；7例患者使用了一枚3.5 mm的钉中钉，7例使用两枚3.5 mm的钉中钉，1例使用三枚3.5 mm的钉中钉；1例三部分组患者（肱骨大结节骨折）额外使用两枚AO 2.4 mm的中空螺钉加强固定大结节，1例三部分组大结节骨折使用一枚AO 2.4 mm中空螺钉加强固定大结节。15例患者平均颈干角恢复至131°（120°~140°）。至末次随访，无一例出现肱骨大结节吸收。

15例骨折中，1例合并同侧肩盂骨折（Ideberg分型Ⅰ型），在关节镜辅助下使用一枚AO 3.0 mm中空螺钉固定；1例合并同侧尺骨鹰嘴骨折（Mayo分型Ⅱ B型, AO分型21B1型），尺骨鹰嘴骨折使用AO 2.4 mm锁定加压钢板结合张力带固定；1例合并同侧桡骨远端伴尺骨茎突骨折（AO分型23A3型），桡骨远端骨折使用AO 2.4 mm掌侧蝶形LCP钢板固定。术中均一期处理合并损伤，至末次随访合并伤的骨折均骨性愈合。

二、疗效评价

至末次随访时，15例患者ASES评分43.3~100分，平均83.1分；Constant评分56~92分，平均81.7分；VAS评分0~4分，平均1.7分；肩关节前屈上举60°~170°，平均136.7°；体侧外旋10°~40°，平均30.3°；外展外旋10°~40°，平均26.2°。

Neer两部分骨折组（8例）与三部分组（7例）相比，患者年龄、手术时间、术中出血量、随访时间及住院时间差异均无统计学意义（表2）。两部分组VAS评分平均1.75分、Constant评分平均83.9分、ASES评分平均87.4分；三部分组VAS评分平均1.71分、Constant评分平均79.3分、ASES评分平均78.3分，差异均无统计学意义。两部分组前屈上举平均141.3°、体侧外旋平均31.9°、外展外旋平均27.5°；三部分组前屈上举平均131.4°、体侧外旋平均28.6°、外展外旋平均25°，差异均无统计学意义（表3）。

15例患者中2例肩袖磨损VAS评分2分、3分，Constant评分77分、85分，ASES评分73分、83.3分；6例肩袖撕裂中1例出现肘关节僵硬，Constant评分56分、ASES评分43.3分，其余5例Constant评分69~ 88分，平均77.8分；ASES评分68~91.6分，平均77.2分。8例合并有肩袖病变的患者Constant评分77.5 (70, 84)分、ASES评分74(70.5, 81)分明显低于其余7例无肩袖损伤者[Constant评分90(87, 92)分、ASES评分95(90, 100)分]，也低于所有15例的总体平均Constant评分和ASES评分。

未使用4 mm Calcar螺钉的5例患者Constant评分87(85, 92)分、ASES 90(83.5, 100)分高于其余10例使用Calcar螺钉患者Constant评分83(77, 90)分、ASES 85(73, 95)分。使用1枚钉中钉的7例患者Constant评分为88(78, 92)分、ASES评分91.5 （75，100）分，高于使用了2枚以上钉中钉的8例患者Constant评分80.5 （74，88.5）分、ASES评分81.8(73，92.5)分。

三、并发症

至末次随访，15例患者中无医源性神经、血管损伤，切口无一例出现感染，无内固定物松动断裂失效，无肱骨头坏死发生。

三部分骨折组1例患者出现同侧肘关节僵硬、活动障碍（屈110°-伸50°），但无肌力减弱、肌肉萎缩或其他神经损害表现，考虑与3个月未能按时门诊随访及康复治疗有关，Multiloc髓内钉固定术后1年行肘关节松解术，术后肘关节功能得到明显恢复（屈130°-伸10°）。

讨论

一、Multiloc髓内钉治疗肱骨近端骨折的优势

肱骨近端骨折大部分发生于老年人，通常保守治疗可获得较好的疗效，但肱骨近端骨折发生明显移位时，则需要手术治疗^{[4,6,7,8,9,10,14,28,29,30]}。纵观国内外文献，尚缺乏客观的循证医学证据以指导选择手术方案^[31]。锁定钢板治疗Neer分型三部分及四部分肱骨近端骨折有一定的优势：①接骨板和骨骼间的空隙可保护骨膜和血供；②可依术中要求选择标准螺钉动力复位或加压锁定螺钉的成角稳定；③通过缝合孔可对肩袖缝合固定，并固定粉碎骨块；④自钻/自攻型带锁定头螺丝钉可锁定成角稳定性。但切开复位锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折术后并发症发生率较高，尤其骨质疏松患者更为严重。局部的骨密度降低、肱骨头缺血、残余的内翻移位、肱骨内侧柱缺乏支撑及非解剖复位均会造成内固定失败及较差的预后^{[32,33,34,35,36]}。Handoll等^[31]关于514例锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折的系统分析发现，并发症发生率48.8%，翻修率13.8%，内翻16.3％，肱骨头坏死10.8%，关节内螺钉穿出7.5%，肩峰下撞击4.8%，感染3.5%，骨折不愈合3.4%，其他并发症2.5%。微创锁定钢板固定后与钢板相关的并发症发生率达17%^[37,38,39]。因此，对于肱骨近端骨折，至今仍没有一种手术技术或内植物堪称完美^[40,41]。

本组15例采用Multiloc髓内钉治疗Neer二部分及三部分肱骨近端骨折患者，手术时间70~200 min，平均145.3 min，手术时间>180 min者均为合并其他部位的骨折（1例合并肩盂骨折，1例合并桡骨远端骨折，1例合并鹰嘴骨折），术中一期处理合并损伤。随访发现1例患者出现同侧肘关节僵硬（屈110°-伸50°），考虑可能与术中复位时过度牵拉肘关节，导致早期患者肘关节疼痛而无法配合早期活动有关，但本组并发症总体发生率为6.7%，低于国外相关研究报告。弯形髓内钉治疗肱骨近端骨折，肱骨头缺血坏死发生率为1.9%（0~4.34% ）^[10,42,43]，螺钉松动发生率为3.7%~15%^[44,45]。本组中未出现上述并发症，考虑不能排除随访时间短，如肱骨头缺血坏死等并发症还未发生的可能。

本研究成员既往使用锁定钢板治疗肱骨近端骨折的研究发现，随访>3年的患者肱骨头坏死发生率为30%，内固定松动率为10%，螺钉穿出率为30%，VAS评分2.55分，Constant评分80.8分^[46]。本组无一例出现螺钉穿出、松动或肩峰下撞击综合征，考虑与Multiloc肱骨近端髓内钉的特殊设计有关。Multiloc髓内钉为中央插入点的直形空心钉，可提高对强度较高的软骨下骨的把持力^[22]；近端4枚螺孔，4.5 mm埋头的Multiloc螺钉可减少内植物凸出及螺钉穿出的风险^[47]；在4.5 mm的Multiloc螺钉内可使用3.5 mm锁定螺钉，提高髓内钉结构稳定性达45%，尤其是骨质条件较差者，将钉中钉置入肱骨头骨密度最佳的后内侧区域可进一步提高稳定性^[22,23,24]；避开乏血管区的冈上肌肌腱插入髓腔，减少对肩袖的破坏；穿入中间螺孔的Calcar螺钉能支撑肱骨距，尤其适用于肱骨近端内侧粉碎骨折，可减少术后肱骨头移位、大结节旋转及内翻畸形等^[21]。

本组病例无一例出现医源性神经、血管损伤。根据Javier等^[48]的尸体解剖研究，Multiloc髓内钉的所有螺钉均远离腋神经、旋肱后动脉。但最远端的锁定螺钉G有可能损伤桡神经及其伴随的肱深动脉；另外，肱二头肌长头腱在插入髓内钉时以及在前后向置入螺钉C时都被损伤的可能。因此，操作中应注意避免损伤上述血管、神经、肌腱等组织。

二、Multiloc髓内钉治疗肱骨近端骨折的疗效

本组15例患者ASES评分83.1分、Constant评分81.7分、VAS评分1.7分、肩关节前屈上举136.7°、体侧外旋为30.3°、外展外旋为26.2°，术后优良率达到93.3%（14/15 ），功能评分及肩关节活动度较术前均有明显改善，疗效值得肯定，绝大多数患者术后3个月时功能恢复已能满足日常生活，这Multiloc髓内钉为可将主钉铆入软骨下骨，比弯曲型髓内钉更能提高把持力，以及进针点可以避开乏血管区的冈上肌肌腱插入髓腔以减少对肩袖的破坏有关，故术后肩袖疼痛或功能受限等并发症可明显减少^[49,50,51]。

术后的功能康复以及密切的随访同样十分重要。本组1例出现肘关节僵硬，可能与术中复位时过度牵拉肘关节及患者肘关节疼痛而无法配合早期活动有关，且患者术后未能按时门诊随访及康复治疗，后行肘关节松解后功能好转。

三、影响疗效的相关因素

肩袖质量的好坏及是否合并肩袖损伤会影响术后患者肩关节功能的恢复^{[36,41,44,52]}。本研究结果也证实了这一点：6例术中探查发现肩袖撕裂，2例肩袖磨损，均一期予以修复。该8例患者预后相对较差，总体Constant评分75.9分、ASES评分73.1分，均明显低于其余7例无肩袖损伤者（Constant评分88.4分、ASES评分94.6分），也低于总体平均Con-stant评分（81.7分）和ASES评分（83.1分）。追问病史发现，8例患者中，6例既往有肩关节疼痛史，5例自诉有'肩周炎'病史，4例伤前半年内曾因肩痛使用过镇痛药物。由此可见，患者伤前肩关节的疼痛或功能受限等情况以及肩袖合并损伤对术后的预后有负面作用。

本研究回顾性分析使用Multiloc肱骨近端髓内钉治疗肱骨近端骨折的经验教训，研究存在不足之处：①回顾性研究而非随机对照研究；②纳入对象为Neer两部分、三部分及四部分骨折，而其他特殊类型骨折，如头劈裂，并未纳入，且四部分骨折患者因未达到随访时间而最终没有纳入研究；③长柄的Multiloc髓内钉在本研究期间尚未进入国内市场，故未纳入肱骨近端合并肱骨干骨折；④纳入的样本量相对较小，且只能代表单一机构的经验，Multiloc髓内钉的优势有待大样本量的多中心研究。

肱骨近端骨折在老年患者中的致残率相对较高，手术方式及内植物的选择较多，Multiloc肱骨近端多维锁定直形髓内钉适用于简单和复杂的骨折，可获得良好的疗效。Multiloc髓内钉治疗肱骨近端骨折手术操作时间短、切口小、软组织损伤少、血供破坏少等，有利于术后功能锻炼，明显缩短住院及康复时间。但应注意，患者既往肩痛史、合并肩袖损伤等情况会对预后有负面影响作用。

参考文献（略）

（收稿日期：2015-03-14）

（本文编辑：闫富宏）