 仝小林 教授，中国科学院院士，中国中医科学院首席研究员，国家中医临床研究基地中医药防治糖尿病临床研究联盟主任委员，中华中医药学会糖尿病分会名誉主任委员，世界中医药学会联合会内分泌专业委员会会长。 高血压病是一种常见的心血管综合征，中医药防治高血压病及其并发症需重视微观的病理生理变化。仝小林院士从高血压病微观病理生理变化出发，将“态靶组方”辨治方略灵活应用于降血压中药遴选，提纲挈领地将高血压病概括为五态，系统梳理了降血压中药的疗效在拮抗高血压病理内在相关性，在辨证准确的前提下，明确五态偏倚，针对性选择降血压靶方靶药，除因调态防果，对临床具有重要指导价值。  高血压病 是以动脉压升高为主要临床表现，以造成全身细小动脉硬化为病理特点，可引起心、脑、肾等重要器官病变的一种常见的慢性疾病。高血压病的防治并不仅仅以降血压为目标，减少靶器官损害更是高血压病治疗的重中之重。 西药降血压机制明确，在降血压效果上已经取得重大成绩，但临床对高血压病靶器官损害的防治仍然不尽人意。而中医药依据其“未病先防，既病防变”的“治未病”理念，对于高血压病前期、高血压病血管病变及其靶器官损害等并发症的综合防治方面的作用已经凸显。 如果仅仅将高血压病以中医“头痛”、“眩晕”辨证治疗，对于高血压病靶器官损害防治关注不足，对于无症状型血压升高辨治更是受限。现代医学与中医结合时间短，中医方药虽确有疗效，却缺少较为完善的系统理论与之对应，因此，发掘精准治疗的靶方、靶药应运而生。 01 “态靶组方”与“三期五态” “态靶组方”理论是仝小林院士基于多年临床实践探索，提出适合当今疾病时代背景下的临床辨治方略，是传统中医学与解剖、生理、病理、药理等现代医学技术的有机融合，继承和发展了中医整体观，丰富了中医理论。 在中医传统辨证的基础上，“态靶组方”更加明确了以西医疾病为对象，动态地、连续地探索疾病各个阶段的核心病机，即“态”，在此基础上辨证分型。同时，实现现代药理研究成果的临床转化，寻找对病靶方，对症靶药，改善疗效的指标药。 仝小林院士将“态靶组方”辨治方略灵活应用于高血压病的治疗中，对于血压水平的控制、高血压病血管病变及其并发症等综合防治，取得满意疗效。 仝师临床辨治高血压病的“态”不断发展更新，将既往的“六态”中“革态”与“虚态”合为“老态”，执简驭繁地将高血压病态总括为“三期五态”。 “三期”即“病气血、病脉络、病脏腑”；“五态”即“壅态、水态、郁态、寒态、老态”。在“态”的大背景下选择不同的降血压靶方，并充分利用现代药理研究成果，寻找具有降血压功效的靶药。  02 高血压病“三期”  高血压病早期病气血，病理特点为脉挛急，仅表现为脉内气血逆乱，此时血压升高多为动脉血管痉挛的功能期，动脉血管及靶器官尚未受累，为可逆阶段，治疗以“和”为主，调和气血，丹参饮是常用靶方。  高血压病中晚期病脉络，病理特点为脉僵硬，此时为动脉病变期，表现主要以血脂升高，动脉粥样硬化伴斑块形成（颈动脉、锁骨下动脉、下肢动脉、主动脉等），治疗以“化”为主，软脉活血，化斑汤（三七、莪术、浙贝母）是常用靶方。  高血压病并发症期病脏腑，病理特点为脏腑损伤，此时为内脏病变期，表现为心、脑、肾、眼等靶器官损害，治疗以“调”为主，寓掘脉化瘀中调和气血阴阳，掘脉化瘀以黄芪、人参、水蛭、地龙为靶，“调”以注重脾肾，加淫羊藿、枸杞子之类为靶药。  03 高血压病“五态”  壅 态 01 “壅”释义堵塞，从病理生理角度考虑，此处指因超重（体质量指数与腰臀比均高于正常值高限，中医所谓的“膏人”）或体质量指数正常而腰臀比升高（中医所谓“小膏人”）人群壅态的高血压病。 腹部脂肪堆积是血压升高的重要独立危险因素，70%的高血压病患者与肥胖有关，这与门诊对890例6609诊次高血压病患者分析，壅态占70.3%基本一致。关于壅态高血压病机可以从以下几方面具象化阐释。  腹腔内含有肝、胆、胰、脾、肾、肠管及其各分支供血血管等，肥胖尤其是腹型肥胖，腹腔内脂肪增多，腹压增加，机械效应使得肠管、血管顺行性代偿受压，腹主动脉及其一级主要供脏血管被动弹性扩张受限，阻力血管管径变小，循环血流受阻，容量血管扩张，静脉容量增多，心脏负荷增加，血压升高。 此外内脏脂肪和腹膜后脂肪的增加，一方面通过对肾脏的物理压迫而增加血压，另一方面周围脂肪长期积累包裹肾脏，引起额外的压迫，进一步增加肾内压力，均可使心脏负荷重而升高血压。  超重和肥胖直接导致交感神经活性升高，释放去甲肾上腺素及肾上腺素，作用于血管相应受体，引起血管收缩，血压升高；另一方面超重和肥胖还多伴睡眠呼吸暂停，反复发作的间歇性低氧、高碳酸血症、神经及体液调节障碍与交感神经系统过度兴奋相互作用，可引起心率增加，心肌收缩力增加，心排出量增加，全身血管阻力增加，血压升高。 此外，睡眠结构紊乱、胸内负压增高所致的机械效应、氧化应激使血管收缩，亦可使血压升高。壅态患者多为“膏人”或“小膏人”，临床可见怕热多汗、口臭口黏、大便黏腻、心烦易怒，脉弦而滑数等症。 中满内热、中焦壅滞是其基本病机。消导、调畅中焦、通腑减压是其根本治法，同时兼顾“调重减膏”，以除因消壅。厚朴三物汤是仝师治疗壅态的常用靶方；决明子、茺蔚子、生白术是常用靶药。  水 态 02 “水”释义液体，从病理生理角度考虑，此处包括血管内和血管外的液体。血管内的液体与血管外的液体通过交换血管沟通联系。液体增多主要影响循环容量，负荷增加导致血压升高。 肥胖患者体内脂肪能分泌一种激素类因子，常伴随胰岛素抵抗，尤其腰围、腹内脂肪含量与胰岛素抵抗关系密切，胰岛素抵抗造成的高胰岛素血症可使电解质代谢发生障碍，细胞内钠增多，水钠潴留，负荷增加，血压升高。或高盐饮食，渗透压梯度效应，水钠潴留。 现代医学认为，人体内组织液生成过多或重吸收减少，导致组织间隙中的组织液增多而形成血管外水钠潴留。而组织液是血浆滤过毛细血管壁形成的。 当静脉回流受阻时，毛细血管血压升高，组织液生成也会增加，从而导致血管外水钠潴留，而在某些病理情况下，毛细血管通透性增高，血浆蛋白质滤过进入组织液，使组织液胶体渗透压升高，也可使组织液生成增多，发生血管外水钠潴留。 故这一类人群，机械效应压迫周围细小血管，并多以组织间隙液体增多为主。水态主要是指水液代谢紊乱，“血不利则为水”。 水态涉及体内水液或血液代谢的平稳与障碍。此类患者主要表现为下肢发凉、下肢肿甚，舌体胖大，舌底络脉瘀滞，脉洪大而沉等。 血和（或）水运行不畅是其基本病机，利水、活血利水是其主要治法，同时兼顾理气，气行则水（血）行，以除因降压。当归芍药散、五苓散是仝师治疗水态的靶方；茯苓、茺蔚子、益母草、车前子、葶苈子是治疗水态的靶药，尤其对于脉压差小者茺蔚子、茯苓等有显著疗效。另外，妇女经期经量多时，活血药用量使用需谨慎。 郁 态 03 “郁”释义情志。长期的精神因素，通过使交感神经系统活性增强，交感神经递质进而兴奋心脏，导致心率加快，心肌收缩力加强，心排血量增加，血压上升。 交感神经递质还可作用于血管相应受体，收缩动脉，促进血管重构，增加外周血管阻力导致血压升高。郁态主要是指情志不畅，临床可见或紧张、或焦虑、或睡眠障碍，胸胁胀满、喜叹息，舌淡、苔薄白等。 肝郁气滞是其基本病机，疏肝、柔肝、解郁理气是其主要治法，同时兼顾调畅情志，改善睡眠，以解郁除因。四逆散是仝师治疗郁态的常用靶方，郁而化火加靶药夏枯草、钩藤、黄芩、菊花、生石决明。 寒 态 04 临床上细小动脉痉挛，血管壁缺氧，长期日久可产生玻璃样变，导致血管壁增厚、变硬，管腔狭窄，血压升高。 此外，感受外寒后，肌肉、血管等结缔组织收缩，相关联的纤维、筋膜位置改变，相互牵拉。一方面可引起弹性肌层血管自身收缩，另一方面还可导致血管周围纤维、筋膜、肌肉收缩，血管被迫受压，血管阻力增加，进而血压升高。这与流行病学调查高血压病发病率北方高于南方相一致。 “寒”，《说文解字》释冻也，寒主收引，此处高血压病之“寒”为实寒，病位表浅，多因久居高寒地区，或久受空调凉风，使寒邪侵袭人体，风寒外束、营卫不调，患者主要表现为肩背肌肉拘紧或伴头痛，无汗或少汗，脉紧或弦等。 寒凝经脉是其基本病机，温经舒筋活络为主要治法，同时注意保暖，以散寒除因。葛根汤、桂枝加葛根汤是仝师寒态的常用靶方；葛根、桂枝、独活、羌活是治疗寒态靶药。 老 态 05 动脉粥样硬化的进程贯穿人体生命活动的始终。机体老化以后往往血管弹性降低，动脉硬化加剧或斑块形成，累及全身细小动脉，造成全身细小动脉硬化甚则血管管腔狭窄或闭塞，进而引起血压升高。 长期血压升高，阻力血管持续性痉挛，又促使血管壁弹性降低、变脆，加剧血压升高的进程，久而久之，形成恶性循环。 另外，动脉硬化逐渐加重造成体内重要器官（心、脑、肾等）供血不足逐渐加重，这些器官又通过神经体液等因素导致血压升高来改善其供血，此态患者多合并“脏腑损”。 “老”即生命活动的衰老状态，包括“革态”和“虚态”两个亚态，分别见于老年性高血压病和久病之高血压病，是机体脉络病变的必然阶段。 莪术、三七、浙贝母、海藻、天麻、盐杜仲、怀牛膝等药物是仝师治疗老态的常用药物，包含治疗“革态”的莪术、三七、浙贝母之属和“虚态”的独活寄生汤。其中天麻、盐杜仲、怀牛膝对脉压差大者有显著疗效；黄芪、鸡血藤、水蛭、土鳖虫是治疗老态补虚通络软管的靶药。 04 验案举隅 患者，男，46岁，BMI：28.9 因血压升高半年就诊，诉头晕头痛，易怒，便秘，纳眠可。舌暗红苔黄厚腻，脉弦滑偏数。血压160/96mmHg。辅助检查：糖化血红蛋白：7.8%，血清总胆固醇：6．3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：5.2mmol/L。颈动脉超声示：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。 西医诊断 高血压病2级（极高危），2型糖尿病，高脂血症，动脉硬化，颈动脉硬化伴斑块形成。 中医诊断 眩晕病；肝火上炎，中土壅滞证。 治法 清肝平肝，开运中土。 处方 夏枯草、黄芩、钩藤（后下）、生大黄（单包，以大便每日不超过2次为度）、川黄连、红曲、陈皮、茯苓、生白术、莪术、三七、浙贝母、生姜、大枣。30剂，水煎服，日1剂，早晚饭中服。 *嘱患者饮食以素食为主，七八分饱，每天快走5km左右，以身体不疲劳为度。 复诊 上方加减调治8个月余，期间患者体质量逐渐平稳减轻。易怒改善60%，头晕头痛基本消失，大便每1～2日一行，质调，余未见不适。体质量指数：26.76kg/m2，血压稳定在139/88mmHg，复查糖化血红蛋白：7.0%，血清总胆固醇：5.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.7mmol/L。 ▶ 按语 仝师总结“态靶组方理论”歌诀：态靶同调主病君，症靶标靶佐君臣。断因来路是为佐，防果形成谓之使。 根据患者体质量指数、症状及舌脉，此患者颈动脉硬化伴斑块形成为病脉络；情志易怒，脉弦滑偏数为郁态；形体肥胖，中土壅滞为因态；动脉硬化，靶器官损害是果态。 处方中夏枯草、黄芩、钩藤为君药调态，清肝平肝降血压；生大黄、川黄连、红曲为臣药，其中生大黄、川黄连为症靶治疗便秘通腹，红曲为标靶降血脂；陈皮、茯苓、生白术为佐药，治疗患者因多食壅滞的肥胖体型引起的高血压病；莪术、三七、浙贝母为使药，莪术行气破血，治气中之血；三七侧重化瘀，浙贝母侧重化痰散结，三者合用，一方面针对颈部血管斑块，另一方面防治血管、靶器官病变。 患者谨遵医嘱，饮食联合运动减轻体质量，规律服药8个月余，体质量、血压、血脂均有改善。仝师指出临床辨治高血压病时，灵活使用各态靶方靶药，统筹疾病全过程各个时期病理微观改变，从横向上厘清疾病的脉络，从纵向上把握疾病当下的态势，抽提病机，治病除因防变，可达到远期疗效。 小 结 “三期”即“病气血、病脉络、病脏腑”，病理特点分别为脉挛急、脉僵硬和脏腑损。“五态”即壅态、水态、郁态、寒态、老态。壅以堵塞言，水以液体言，郁以情志言，寒以紧凝言，老以脉络病变言。 对应不同“态”，有不同的靶方、靶药： ◆ 厚朴三物汤是治疗壅态的常用靶方，决明子、茺蔚子、生白术是常用靶药； ◆ 当归芍药散、五苓散是治疗水态的靶方，茯苓、茺蔚子、益母草、车前子、葶苈子是治疗水态的靶药，尤其对于脉压差小者，茺蔚子、茯苓等有显著疗效； ◆ 四逆散是治疗郁态的常用靶方，郁而化火加靶药夏枯草、钩藤、黄芩、菊花、生石决明； ◆ 葛根汤、桂枝加葛根汤是治疗寒态的常用靶方，葛根、桂枝、独活、羌活是治疗寒态靶药； ◆ 莪术、三七、浙贝母、海藻、天麻、盐杜仲、怀牛膝是治疗老态的常用药物，其中天麻、盐杜仲、怀牛膝对脉压差大者有显著疗效，黄芪、鸡血藤、水蛭、土鳖虫是治疗老态补虚通络软管的靶药。 |
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