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刘玉洁主任医师为华北煤炭医学院教授，硕士研究生导师，河北省第二批中医药学术继承人指导老师，国家中医药管理局“十五”重点专科———河北省唐山市中医院心血管科学术带头人，国家中医药管理局全国200名优秀中医临床人才培养对象。现任中华中医药学会心病分会常务委员，河北省中医药学会内科专业委员会常务理事，河北省中西医结合心病专业委员会委员。从医30年来，长期致力于心系疾病的临床与研究工作，逐渐形成了自己独到的诊疗特色，尤善用经方治疗心悸。笔者有幸侍诊，获益匪浅，现将老师运用经方治疗心悸的方法总结如下。 1 温养心脾法 适用于心脾两虚，心血不足型心悸。证见：心悸而有空虚感，失眠多梦，面色不华，倦怠乏力，唇甲色淡，舌淡，脉细数。方用小建中汤化裁。本方见于《金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六》云:“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”《伤寒论》120条云:“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”心中悸而烦是本症的特点，然悸与烦证，又有虚实之分，本证即非水气凌心之心悸，亦非热扰胸膈之烦，更不是少阳胆火炽盛之烦悸证，此乃里虚邪扰，气血不足，心无所主则悸，神志不宁则烦。正如成无己在《注解伤寒论》中所说:“伤寒二三日，邪气在表，本当传里之时，心中悸而烦，是非邪气搏所致。心悸者，气虚也；烦者，血虚也。以气血内虚，与小建中汤先建其里。”因心主血，脾生血，脾气虚损，化源不足，心失所养则心悸而发。因此抓病机根据病机用药，心脾同治，先建其中，使化源充足，心有所主，心神得养而心悸自除。 2 温通心肾法 适用于大病久病之后，阳气虚衰，不能温煦心脉，或胸阳不振，气机痹阻所致之心悸惕动。证见：心中空虚，惕惕而动，面色苍白，胸闷气短，胸痛彻背，形寒肢冷，舌淡苔薄白，脉细弱或沉细，结代。方用桂枝甘草汤和麻黄附子细辛汤。《伤寒论》64条:“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”301条亦云:“少 阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”心下悸，欲得按是本证的主要表现。说明心阳损伤，心脏失去阳气的卫护，则空虚无主，故见心中悸动不安，欲得按者，乃里虚欲求外护，故其人叉手自冒心，以安心悸。脉沉细不仅心阳已虚，而肾阳亦不足，因此在治疗上，仅温通心阳，恐其药力不足，因肾为元气之根，内寄元阴元阳，故而加麻黄附子细辛汤温肾助阳以治其根。本证用此方的目的在于抓主证结合病机用方。主证乃“心下悸欲得按”，病机为心肾阳虚，因此治疗上心肾同治，用桂枝甘草汤，取桂枝辛甘性温，入心而助阳，甘草甘温，甘缓补中益气，二药相配，辛甘相合，阳气乃生，心阳得复而悸动可止。用麻黄附子细辛汤，方中重用附子既温少阴之虚，又防亡阳之变。 3 温化水饮法 适用于素体阳虚或汗吐下误伤心阳，致心阳不振，心失温养，或阳虚水失蒸化，上凌于心均可致心悸。证见：心悸而有空虚感，每因劳累或受凉后加重，伴眩晕，胸脘满闷，恶心泛涎，四末不温，小便不利，下肢水肿，舌体胖淡，苔水滑。方用真武汤和苓桂术甘汤。《伤寒论》82条:“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。”316条亦云:“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”67条云:“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”本证乃因心肾阳虚，阳虚则不能制水，寒水之邪得以上乘，水气凌心则发心悸。本法抓主证根据病机用药。主证为心下悸，其病机为肾阳虚，因此用真武汤温阳利水，但脾主运化水湿，若脾运不健，水湿不化，单纯温肾，则难绝生水之源。因此，脾肾同治，使肾阳充足，脾以健运，水饮得化，心悸自除而诸症自愈。 4 滋阴益气法 适用于气阴两虚的心悸，凡热病后期，气阴两伤，或久病体虚，气阴亏虚，均可使心失所养而发为心悸。证见心悸而烦，有空虚感，每因劳累后加重，倦怠乏力，气短懒言，口干咽干，胸闷，腰膝酸软，舌红少苔，脉细弱。方用炙甘草汤。《伤寒论》条“伤寒脉结代，心动 炙甘草汤主之。”心动悸，脉结代是本证的特征。心血不足，心阳不振是本病的病机。心主血脉，赖阴阳气血来濡养。若心之阴阳气血俱虚，而心失所养，则心悸动不安，若气血虚衰，运行无力，脉道不充，则脉结代。根据抓主证结合病机用药的规律，用炙甘草汤滋养心脾气血而复脉，心脾同治，方中辛温助阳与甘寒养阴之品相配，阳生阴长，阴阳并补，滋阴养血，通阳复脉，而使气血充足，阴阳调和，其脉得复，而心悸自安。 5 滋阴降火法 适用于阴虚火旺型心悸。凡热病伤阴，或房室不节，均可使肾阴损耗，水不制火，虚火扰动心神而致心悸。证见：心悸而烦，夜间尤甚，夜寐不安，五心烦热，腰酸耳鸣，盗汗自汗，舌红少苔，脉弦细数。方用黄连阿胶汤和酸枣仁汤主之。《伤寒论》303条云:“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”本方之病机是肾水素亏，邪从热化，肾水不足，心火亢盛，心肾不交，水火不济，则心烦不得卧。《金匮要略血痹虚劳脉证并治第六》17条亦云:“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”本条论述了肝阴不足的虚劳不寐证治。主证虽然不是心悸，但其病机是肝阴不足，肝藏血，肾藏精，肝肾同源，肾阴不足，肝阴亦虚，肝肾阴虚，虚火上炎，上扰心神，故发心悸。正如《石室秘录》说:“心悸非心动也，乃肝血不能养心也。”因此，根据病机用方，肝肾同治，滋肝肾之阴而清心火，敛阴安神以和阴阳。正如徐灵胎云:“芩连以直折心火，佐芍药以收敛神明，非得气血之属交合心肾，苦寒之味，安能使水火升降，阴火终不归则少阴之热不除，鸡子黄入通于心，滋离宫之火，黑驴皮入通于肾，益坎宫之精，与阿井水相融成胶，配合作煎，是降火归原之剂，为心虚火不降之专方。” 6 疏肝定悸法 本法适用于气机郁滞，阻滞心脉，心阳不畅之心悸。 证见：心悸而烦，每遇情志不遂则加重，伴两胁胀痛，善叹息，苔薄白，脉弦或结代。方用四逆散加味。《伤寒论》318条:“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”从条文中可以看出，本条的主证是“四逆”，其病机是由于肝胃气滞，气机不畅，阳郁于里，不能通达四末所致。心悸是本条所述之或然证，由于少阴枢机不利，阳气被抑，津液不布，饮邪凌心故心悸而作。因此，抓主症根据病机用药，用四逆散疏肝解郁，透达郁阳。方中柴胡疏条气机以达阳气，枳实行气散结以利脾胃，二药合用以解郁开结疏达阳气。白芍药、甘草酸甘化阴，利阴和血。正是“治其阳者，必调其阴，理其气者，必调其血”之意。加桂枝温通心阳而治心悸。诸药合用，心肝同治，使气机条达，郁阳得伸，饮邪得化而心悸自止。药味虽少，力专而效宏。 以上是刘老师在治疗心悸时的常用之法，但由于每一种疾病都有自身的规律，在其发生发展的变化过程中，既有阶段性又有连续性，且由于患者的体质差异、气候、社会、生活环境等因素的影响，即使同一疾病也会出现错综复杂的变化，因此临证之时，刘老师十分强调辨证施治，主张谨守病机，因人、因地、因时、因证施治。虽然多用经方，但在具体运用时却很少单纯使用，而是灵活变通，据证化裁，充分体现以不变应万变的治疗思想。刘老师治疗心悸在应用经方的同时，常配以下列药物加减:①养血安神：当归、白芍药、龙眼肉、柏子仁、夜交藤、酸枣仁、仙鹤草;②温阳定悸：桂枝、补骨脂、桑寄生、人参、鹿角霜;③化痰安神：石菖蒲、远志、郁金、天竺黄、苦参、黄连、瓜蒌;④解郁安神：合欢花、茯神、合欢皮、玫瑰花、小麦;⑤化瘀安神：桃仁、红花、苏木、虎杖、万年青、琥珀;⑥重镇安神：灵磁石、紫贝齿、龙齿、生龙骨、生牡蛎、紫石英;⑦清心安神：百合、五味子、莲子心、丹参。 |
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