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高血压的发病机制和病理生理与各种代谢异常密切相关。中国高血压患者流行病学研究显示,64.9%的高血压患者存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症,临床表现为糖代谢异常、糖尿病或代谢综合征。同样,有50%以上的糖尿病患者合并有高血压。 故高血压、糖尿病或糖耐量损害、高脂血症(血脂异常)、高尿酸血症等 常常共同出现在一位患者身上。 高血压患者伴有血糖、血脂异常时,可以通过内皮功能紊乱及胰岛素抵抗导致动脉壁损伤、动脉硬化及粥样硬化形成;血压控制不良以及餐后高脂血症、２型糖尿病及高血糖是促进动脉硬化、斑块形成的因素。 高血压易引起大中血管病变,发生心脑血管事件 (如冠心病、脑卒中及周围动脉粥样硬化症),糖尿病及糖代谢异常更易造成微血管病变,使患者出现肾脏损害(导致肾功能衰竭),眼底病变(致失明)及多发的缺血性或腔隙性脑血管病变。 高血压会损害“糖友”哪些重要器官? 糖尿病患者如果血糖控制不良,多数会出现大血管病变,导致动脉粥样硬化形成,血管壁斑块形成并出现管腔狭窄。如发生在心脏冠状动脉则为冠心病或心绞痛,甚至心肌梗死;发生在脑血管将出现脑梗死;发生在周围动脉则出现缺血性间歇性跛行及坏疽。糖尿病患者因高血糖引起的全身微血管病变更易引起肾脏病变(肾小球结节样硬化坏死及肾功能不全),同时眼底微血管病变出现黄斑水肿、增生性视网膜病变伴视网膜剥脱 或出血,导致失明。 长期高血压会发生全身动脉硬化,而冠状动脉、脑动脉、主动脉和肾动脉以及周围动脉发生硬化和粥样硬化将会引起相应的靶器官损害,如肾动脉硬化和透明样病变导致高血压肾病,甚至肾功能衰竭;高血压左室肥厚引起心律失常、舒张功能不全最终致心力衰竭;脑动脉硬化病变是脑梗死和脑出血的根本病因;高血压眼底病变可引起视网膜出血、视乳头水肿直至失明。 由此可见,糖尿病和高血压的基本损害器官在血管,高血压合并糖尿病是致命的联合,如果两种疾病同时存在于一人,两种疾病的病理生理机制相互影响交错,将加速相应靶器官的损害,最终发生严重的心脑血管事件。合理控制糖尿病可改善高血压的预后,适当控制血压有可能使糖尿病肾病的发生延迟并减慢其恶化过程。 关注血糖波动 长期以来对糖尿病的治疗以降低血糖为终极目标,并以代表120天平均血糖水平的糖化血红蛋白为判断指标。近几年的大型临床实践显示:对于糖尿病患者来说,控制糖化血红蛋白达标确实能降低微血管并发症的发生,但大血管病变及死亡率并没有明显下降。 研究显示,血糖波动幅度大的患者患微量白蛋白尿的比例增高,冠心病 (心绞痛、心肌梗死等)患者有近80%存在餐后血糖增高。餐后血糖升高的比例较多是中国糖代谢异常人群的特点,而研究结果发现,控制餐后高血糖不但可以减少糖耐量损害人群向糖尿病的转化(主要终点), 而且可以减少心血管事件(比如降低心肌梗死、高血压及任何心血管事件)的发生率。 另外,老年2型糖尿病患者比非糖尿病者更容易发生认知能力的减退。研究显示,糖尿病患者中存在很多“加速大脑老化”的因素,血糖波动就是原因之一,而减少餐后血糖波动,有益于延缓认知能力减退。自我血糖监测是发现血糖波动的主要手段,可以随时掌握血糖波动的情况,使医生能够及时调整治疗方案,控制血糖的稳定性。 “糖友”控制血压需注意哪些问题? 高血压与糖尿病是终身疾病, 同时还被称为“沉默的杀手”。高血压与糖尿病可在无症状的情况下连年进展,所以,定期检查血压和血糖是非常重要的举措。凡是有糖尿病的高血压患者一经发现, 必须立即服用降压药物治疗,使血压控制在理想水平并坚持终身治疗。专家建议,糖尿病患者血压应控制在130/80毫米汞柱以下,这样才有利于防止和延缓冠心病、脑卒中和肾病的发生。 高血压合并糖尿病患者在选择抗高血压药物时,必须注意选用对脂类和糖代谢没有不良反应的抗高血压药物,同时严格控制血糖,各种应用于无糖尿病者的降压药物均可用于糖尿病患者,但需考虑其利弊后进行选择。 长期大量使用利尿剂可以使糖尿病患者的血糖进一步升高,使血脂轻度升高。因此,不主张病情较重的糖尿病患者大量使用利尿剂,但糖尿病患者血压控制不好时, 联合小剂量的利尿剂是允许的。 β受体阻滞剂可在高血压伴糖尿病患者心率增快时使用,但大量使用可使血脂增高,同时掩盖了低血糖时交感神经兴奋的症状(如出汗、心悸等),另外,该药物还可使甘油三酯升高,高密度脂蛋白下降。 钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂/受体拮抗剂均是糖尿病合并高血压患者的常用药,在降压的同时不影响血糖及血脂代谢,甚至可以改善胰岛素抵抗,并可防止或延缓心脑肾等重要靶器官的损害。 高血压患者在药物治疗的同时必须进行动态监测,就诊时至少每月应测量1次血压,在家测血压应争取每周测量1～2次,应注意测量1天之内的多次血压(如晨起、上午 10:00、下午17:00及睡前),全面了解血压在一天的动态变化,及时发现血压控制不良的危险时间段,以便能够客观地调整服药时间或药物治疗方案。 不良情绪常常会引起血压波动。健康四大基石中,心理平衡起着决定性作用。中医理论早就将“七情内伤”作为高血压的病因。不良的情绪、生活环境和性格都是发生高血压的危险因素,突然的情绪激动可以造成血压升高,导致心动过速或心律不齐,甚至猝死。因此,高血压患者应了解自己的性格及工作环境,在日常生活中努力调整心态,增强自己的心理素质,保持稳定的情绪,在发生意外时也要做好自我调整,尽量保持头脑冷静。 总之,高血压和糖尿病是目前影响人们健康的最主要疾病,了解这些疾病的防治知识,在医师指导治疗的基础上自己管理好自己。药物治疗通常可以有效地控制血压和血糖,而生活方式的改变能够更有效地控制伴随的危险因素。健康的生活方式能够减少降压药的剂量, 同时获得更好的治疗效果。 陈源源 北京大学人民医院心脏中心高血压研究室主任医师 |
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