收支结余提成绩效模式为何不能顺应医改新时代

誉方医管创始人兼顾问：秦永方

1、收支结余提成绩效模式探秘

绩效工资=收支结余×%×考核得分率

收支结余=医疗收入-成本支出

医疗收入主要是指扣除药品收入和卫材收入的医疗服务收入和医技检查收入，各家医院计算方式不同。

成本支出，主要指人员经费、药品费、卫材费、折旧、其他费用等，各家医院成本支出扣除范围不同。

财务会计核算模式：按照会计制度核算，医疗服务收入与医技检查收入都100%计算，药品和卫材收入也计算收入，原来药品和卫材差价原因，成本按照全成本核算。

管理会计核算模式：结合绩效管理需要， 医疗服务收入100计算，医技检查收入打折计算，或者在临床科室和医技科室拆分计算，药品和卫材不计算收入也不计算成，其他成本支出结合收入情况选择性扣除。

收支结余提成绩效工资核算制度，科室要多得绩效，必须多增加医疗收入，超过支出以后的结余按照比例分成提取，引导的重点是关注收入，通过扩大收入消化成本支出，属于“粗放型规模扩张”多收多得绩效刺激方法，与传统的医保按项目后付费支付方式相适应。在医保建立初期效果很好，对于刺激收入增长具有重大的驱动作用，对医院收入提高具有重要意义，对于增加医院收入“功不可没”。

关注这种模式天然的缺陷和不足，主要有5点。

第一，医疗收入价格不合理，特别是活劳动定价明显低于物化劳动，导致各科室收入差异较大，不能反映医务人员的劳动价值；

第二，公益性科室收入较低，财政对医院的补助，重要的就是公益性，医疗收入不含有财政补助收入部分，由于基数小，采取提起比例倾斜不能体现。

第三，成本支出扣除，范围界定很随意，主要是结合收入情况确定，容易导致负担偏差，引起绩效工资变化。

第四，收支结余提起比例，是基于经验管理倒推算出来，有的是采取统一提取比例，有的采取差异提起比例，提取比例上升容易下降难，容易导致绩效工资预算失败。

第五，推动“看病贵”，基于收支结余提取绩效模式，由于许多是刚性的成本支出降不下来，或者降低成本动力不足，主要通过增加收入消化成本，导向是追求粗放式规模收入增长，激励多收入多得绩效，推动医疗费用增幅较快，引发看病贵”。

2、收支结余提成绩效方案的风险有哪些？

（1）政治政策风险

所有与医改相关的文件都明确规定，不允许与收入挂钩，上升到国字头，政策政治风险较高。我在医院做绩效咨询辅导中，员工在学政策，有时候我们的绩效管理者忙反而没有员工学习领会的好。风险时刻不在。

（2）增收不增效风险

随着医保DRG支付制度改革，医院绩效刺激增收，激励的增收可能成为医院的成本，被医保扣款、罚款，医保不买单，导致增收不增效。

（3）引发医疗质量安全风险

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号《医疗质量管理办法》规定：医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人。过分强调以收入为中心，有可能不按照医疗技术规范质量，过度治疗、乱检查、乱用药，引发质量风险，上升到法律的层面。

（4）医患矛盾增加风险

一些低收入群体患者对医疗费用的敏感度高，钱化多了要求也高了，导致医患关系紧张，医患矛盾增加风险。

3、 党中央国务院为何要求改革现行科室和个人核算方式？

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）要求，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

（1）构建激励相容机制

何为激励相容？哈维茨(Hurwiez)创立的机制设计理论中'激励相容'是指:在市场经济中，每个理性经济人都会有自利的一面，其个人行为会按自利的规则行为行动;如果能有一种制度安排，使行为人追求个人利益的行为，正好与实现集体价值最大化的目标相吻合，这一制度安排，就是'激励相容'。

收支结余绩效模式，倾向以治疗和收入为中心，不符合以人民健康为中心的价值导向，这一制度必然要改革。医院绩效设计如何遵循激励相容原则，需要设计合理的激励机制及手段，将劳动贡献与绩效挂钩，使个人与医院、患者、医保目标函数一致起来，使价值追求'相容'。

医务人员作为医疗服务提供方，处于医疗信息不对称的优势一方，在医保按照项目后付费体系下，则希望提供更多的医疗服务，多开药和耗材，才能获得较好的效益，医院绩效激励导向激励追求粗放式收入增长。医保部门作为“超级购买方”，向价值买单成为关键，医保支付政策“牵一发而动全身”，对医疗服务提供市场影响巨大，具有重要的引领作用。DRG来了，从后付费变成了预付费，为此医院绩效核算方式必然需要改变，需要与医保支付政策相容，否则绩效激励增收，医保不买单，都将成为医院的成本，结果是医院不增效，医院没有效益也很难保证个人的绩效。

（2）建立灵活高效机制

由于医院业务的复杂性，绩效没有“一招鲜”，面对医生、护理、医技、医辅、行政、工勤等职系不同，面对各科室及岗位的不同，不可能用统一的模板，需要结合具体情况不同，建立灵活高效的机制。

（3）符合医疗行业特点

医疗行业有五大特点“培训周期长、技术难度高、职业风险高、压力强度大、责任担当”，绩效核算激励，需要充分体现知识价值特点。

（4）健全绩效考核分配制度

绩效不是简单的分“钞票”，需要结合医院的目标和政府考核医院要求，健全绩效考核制度，合理进行绩效分配，充分调动积极性，体现“优绩优酬”，不是过分追求“多劳多得”。

医院绩效分配制度上升到党和国家关注的大事，表明医院目前的绩效核算方式不合时宜，把改革医院绩效核算方式写入医保制度改革，医保改革引领医改作用更加凸显，改革是大势所趋所逼，如何建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，成为各界关注的焦点和难点。