4/13/2020
4/14/2020
4/15/2020
4/16/2020
4/17/2020
4/18/2020
4/19/2020
4/20/2020
4/21/2020
4/22/2020
4/23/2020
4/24/2020
4/25/2020
4/26/2020
德庆县中小学、幼儿园、中职学校（4月13日-4月26日）教职工、学生健康登记卡（第六次填写）
填报单位
填报人身份
姓名
性别
年龄
班级
户口所在地
籍贯
住址
联系方式（手机）
内容日期
自身健康状况
体温检测记录
有发热咳嗽症状
有其他症状
家庭成员健康状况
假期期间自身是否前往疫情重点防控地区（湖北）
是
前往日期
返回日期
否
曾前往肇庆外何地区
外出德庆县范围以外情况记录
外出地区（省市县）
外出日期
返回时是否已报告
返回交通工具
假期期间自身是否接触过疫情防控重点地区（湖北）人员
接触日期
在何地区接触
假期期间家属是否接触过疫情防控重点地区（湖北）人员
有多少家庭成员接触
填卡说明：1.此卡为防控新型冠状病毒感染的肺炎而建立，一人一卡，要如实填报，不得隐瞒，否则要承担相应的法律责任。2.填报人身份为“教职工或学生”，学生身份的需家长或监护人签名。3.“自身健康状况”和“家庭成员健康状况”栏，对照日期填报，如果“有”对应症状的打“√”，如“无”不划任何符号，学生体温由家长自测后报班主任记录。4.表中“是”或“否”用“√”表明，其它如实填写。
家长（监护人）签名：
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