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5/10/2020
德庆县中小学、幼儿园（2020年4月27日-5月10日）教职工、学生健康登记卡（第七次填报）
填报单位
填报人身份
姓名
性别
年龄
班级
户口所在地
籍贯
住址
联系方式（手机）
内容日期
健康状况
体温检测记录
是否有咳嗽症状
是否有其他不适症状
外出德庆县范围以外情况记录
是
外出地区（省市县）
外出日期
返回日期
否
返回时是否已报告
返回交通工具(车牌)
填卡说明：1.此卡为防控新型冠状病毒感染的肺炎而建立，一人一卡，要如实填报，不得隐瞒，否则要承担相应的法律责任。2.填报人身份为“教职工或学生”，学生身份的需家长或监护人签名。3.“健康状况”栏对照日期填报，
学生体温由家长自测后报班主任记录
，若有咳嗽或其他症状则在对应栏打“√”，如“无”不划任何符号。
家长（监护人）签名：
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