脊柱侧凸是一种较常见的复杂三维脊柱畸形，好发于青少年。我国有许多严重的脊柱畸形病人，大部分是由于未早期发现和治疗导致。今天为大家盘点「脊柱侧凸」临床实践中，容易忽视或容易被错误处理的一些问题。一般来说，脊柱侧凸的青少年病人会出现以下身体的畸形：
1）肩部不对称，双肩不等高，但是双肩不等高并不一定是脊柱侧凸，肩关节脱位或骨折、先天性肩胛高耸症等疾病也会出现双肩不等高，需要进一步进行 x 线片等检查。
2）一侧背部隆起，向前弯腰时背部隆起不消失或更加明显，脊柱侧凸，腰部一侧有皱褶。可做 Adam 实验（让孩子露出腰背部，立正站好，双臂向前伸直，手心并拢，同时向前低头、慢慢弯腰，双手对准两脚中间位置，从后面观察双侧腰背部是否对称，有一侧隆起者为异常）。 3）青春期发育的女孩，乳房发育不对称，左侧的往往较大，高低也可能不一致。 4）骨盆倾斜：观察臀沟线（臀部隆起和大腿之间形成的体表沟）看双侧是否对称，如果不对称可能有骨盆的倾斜，提示患有脊柱侧凸的可能。 5）观察躯干间隙（双臂自然下垂时和躯干形成的空隙）是否平等一致，观察双侧皮肤的皱襞是否对称。 6）其他异常如是否毛发异常、色斑、瘤样突变等。异常毛发常提示是否有神经纤维瘤可能，色斑或皮下多发包块则提示有神经纤维瘤可能。 7）先天性脊柱侧凸病人会并发其他畸形，其中发生比例最高的是泌尿生殖系统的异常，还有不少病人合并有脊髓异常，其中脊髓纵裂、脊髓栓系综合征是最常见的。
1）性别：通常女孩的脊柱侧凸比男孩更严重且更容易进展。
2）年龄：年龄越小，侧凸进展的可能性越大。 3）弯曲程度：病人发病时弯曲的度数越大，进展的可能性越大。 4）弯曲的形式和位置：脊柱侧凸弯曲的类型常影响进展的程度，单胸弯、伴有较大的肋椎角和椎体旋转、明显的椎体位置异常的病人进展可能性较大。骨骼成熟以后，可能仍会继续进展。
脊柱侧凸术前柔韧性评估在确定侧凸的结构性特点、选择手术入路、确定融合节段、预测矫形效果等方面有重要的意义。传统的柔韧性评估方法有侧屈位片、推压位片、牵引位片、支点位片等。
仰卧侧屈位片拍摄的最佳体位是肋骨触及同侧骨盆，可重复性差。牵引位片所提供的牵引力更为恒定，可重复性好，而且对神经肌肉性疾病的病人也可以应用。
1）青少年脊柱侧凸：胸廓成形术主要适用于单胸弯或双弯的病人。在接受手术矫形的病人中，约有 25% 的病人适合做肋骨切除。肋骨切除的明确适应症为术前 x 线检查或临床检查发现肋骨角大于或等于 15°。 2）成人脊柱侧弯：多数超过 21 岁的病人侧弯弧度较僵,即使用多钩系统也不能进行很好的去旋转矫正,对这些病人作凸侧胸廓成形术总是有益的。 3）后路脊柱融合术后残留肋骨畸形：对于那些因残余肋骨畸形而造成心理障碍的病人,均适合做肋骨切除。仔细地评估隆起的原因是必需的，因为在严重脊柱旋转畸形时,肋骨畸形可能是由于脊柱后侧骨结构异常横突或移植骨所造成,并不是肋骨本身。 4）凹侧肋骨截骨术：严重僵硬的成人脊柱侧弯,在凸侧肋骨截骨术后行脊柱器械矫形时,凹侧肋骨截骨术有助于将脊柱最凸部位推向中线,以利于矫形。
影响先天性脊柱侧凸治疗的因素很多,如病人年龄性别、畸形部位、侧凸程度、节段长短、畸形类型、可屈性及进展性等。医生应根据不同情况,选择不同治疗手段。 非手术治疗：目前非手术治疗主要是用支具疗法，但不是所有的先天性侧凸都适用。对尚未发育成熟、畸形逐渐加重、侧凸节段长且柔软的病人适用于支具治疗。对无进展的病例不需要应用支具,更不适用于畸形已有自动改善的病例。而对节段短且僵硬的病例,支具治疗几乎无效。 可屈性在治疗选择中占重要位置,因此在治疗前通过直立位、平卧位、牵引位或 侧屈位检查,详细了解其可屈性程度。Winter 认为:如侧凸小于 50°,可屈性大于 50%,一般支具治疗效果良好;如侧凸在 50°~75°,可屈性在 25%~50%,支具治疗可能有益;而对侧凸大于 75°,可屈性小于 25% 者,支具治疗几乎无效。 手术治疗： 1.单纯脊柱融合术:目的主要不是矫正侧凸,而是稳定脊柱,防止侧凸进一步加重。特别对那些僵硬型支具矫正无效、侧凸严重者,应行单纯后融合术。如对单侧不分节的侧凸,不要将不分节上下可活动的单元融合过多,植骨量要足够,最好用自体骨移植。若病人年龄小,取髂骨有困难时,也可用同种异体骨。 2.石膏矫正下后路融合术:适用于年龄小(9岁以下),难以作置入器械矫形,而可屈性大且进展型的侧凸。 3.牵引矫正后器械固定融合术:术前给以缓慢长时期牵引,可避免手术一次突然矫正牵张,这对防止脊髓神经并发症,增加手术矫正率有重要意义。术前逐步加大牵引量,了解病人有无麻木、疼痛,肌张力、肌力及反射有何改变。达到满意的矫正程度后,行器械固定植骨融合术。术前需做脊髓造影,以排除椎管内并存的异常。术中要做脊髓电生理监测,并同时做唤醒试验。 4.椎体 U 型钉骨骺阻滞技术:其原理是将凸侧骨骺破坏,使其融合,阻滞凸侧的过度生长,而保留凹侧骨骺,允许凹侧生长。一般采取前、后路将半侧椎体骨骺和小关节联合融合。 5.半椎体切除或楔形截骨术：适用于僵硬型成角畸形病人。
(1) 牵引：术前牵引能使韧带、关节囊变松弛,可改善纠正度和增加手术安全性。相对柔软的侧凸可使用颌枕带-骨盆牵引，可结合自我悬吊练习悬吊单杠,或者采用卧位腰椎牵引的方法，而僵硬的侧凸可用颅骨一股骨髁上或头颅骨盆环牵引,以便使用大重量牵引。 (2)增强体质：手术前病人需要增加营养,适当锻炼,以达到增强体质的目的。 (3)呼吸功能训练:一般脊柱侧凸病人都存在有不同程度的呼吸功能受限的表现,具体为了增加手术安全性和减少术后肺部兴症,术前可进行呼吸训练。 在病人呼气时用双手挤压胸廓和腹部(可抬高膈肌)以帮助呼出残气;在吸气时置双手距离病人胸壁 1 厘米处,要求病人作最大努力吸气扩胸去触及双手。 (4)术前唤醒试验训练：在矫形后为了推测和防止术中可能发生神经并发症,在没有诱发电位监测的情况下,必须进行术中唤醒试验。 术前向病人交代,即在浅麻醉下,让病人活动双足,最好是双足趾。要求病人术中在半清醒状态下,密切配合,若双足能活动说明脊髓无损伤。
前后路联合手术为重度脊柱侧凸矫治的主要手术方式。一般认为冠状面 Cobb 角大于 80°即为重度脊柱侧凸,凸侧 Bending 位 X 线片矫正率小于 30%为僵硬性侧凸。 虽然三维矫形理论和内固定器械的发展使重度僵硬性侧凸的矫治效果较以往有较大的改善,但由于病理改变复杂,其手术治疗仍然存在矫正率低、神经并发症发生率高、远期假关节发生率高、易出现术后失平衡及矫正度丢失等问题。 对于此类侧凸可以进行前后路联合柱融合术。另外,对骨骼发育远未成熟的病人,或年龄小于 10 岁、月经初潮未来的病人,应先行前路骨骺阻滞术,阻止脊柱前方的生长,后再行后路手术,以避免手术后畸形的加重。 前后路联合手术可分为分期前路松解后路矫形手术和一期前路松解后路矫形手术两种。前路手术取主侧凸向上的侧卧位,后路手术取俯卧位。前路松解根据侧凸所在节段选择经胸椎前侧(经胸)入路、胸腹联合切口人路或腰椎前外侧(经腹膜后)入路显露脊柱凸侧,进行僵硬节段椎体间松解。 根据术前柔韧性评估结果确定松解节段,两侧椎间隙不对称节段均应包括在内,尽可能切除椎间盘、上下终板,暴露上下椎体松质骨,向后尽量松解至后纵韧带。松解后行自体髂骨或融合器椎间融合。前路松解术毕,缝合切口。在同次麻醉下或分次麻醉下,病人由侧卧位转为俯卧位行后路矫形手术。 前后路联合手术的手术并发症较单纯前路或单纯后路手术大大增多,包括脊髓神经损伤、术后失代偿、假关节形成、矫正度丢失、脱钩、断棒等,行前路松解术或胸廓成形术后易出现气胸、血胸、肺不张等肺部并发症,前路节段血管结扎也可能造成脊髓缺血性损伤。
(1)脊柱侧凸术后内科并发症包括：应激性溃疡、胆石症、胰腺肠梗阻、凝血功能异常、胸腔并发症、视力、听力缺失、肠系膜上动脉综合征、血管升压素(抗利尿激素）、异常综合征;脂肪栓塞。 (2)脊柱侧凸术后外科并发症包括：脊髓神经损伤、低血容量性休克、电解质紊乱、感染、假关节形成、矫正率丢失、螺钉矫形棒断裂、曲轴现象等。
在脊柱矫正手术中，使用神经电生理监测可以避免或及早处理神经损伤。常用监测方法有: (1) Stagnara 唤醒试验 该唤醒试验可检查整个运动神经系统的功能,包括上运动神经元、下运动神经元成分和周围肌肉,清醒程度会对其可靠性产生影响。Stagnara 唤醒试验存在一些问题：测试的是总的运动神经功能,不能指示特定的肌肉群或神经根的功能；重复试验较为困难；如病人的某些能力受限，测试成为不可能。 (2) 阵挛试验 此项检查可靠性较差，理论上在麻醉逆转期内任何时间都能进行检查,但不是总能引出反射。如阵挛反射可引出,则可能说明所测定的中枢和周围神经结构在功能上未受损害。但如不能引出阵挛反射,则并不一定说明病人的脊髓受到了损害,因为阵挛反射消失既可能是脊髓损害,也可能是麻醉太浅不足以产生皮质抑制。 (3)体感诱发电位(SEP) 体感诱发电位测定是通过特定的神经电生理仪器,采用脉冲电刺激周围混合神经的感觉支,在近端周围神经、脊髓表面或头皮皮质感觉区记录生物电活动波形的方法。总体而言,体感诱发电位监测虽然需专门的操作仪器和人员,但其可重复性较好,可连续监测,远离手术野,对手术影响小,安全性高。 (4)运动诱发电位(MEP) 运动诱发电位是指应用电或磁刺激皮质运动区或脊髓产生兴奋,通过下行传导径路,使脊髓前角细胞或周神经运动纤维去极化,在相应肌肉或神经表面记录到的生物电活动。常用的刺激方法有经颅电刺激(TES)和经颅磁刺激(TMS)。
以下的训练计划和内容可供参考: 1)术后 1~3 天:调节病床前部,使上身分别抬高 15°、30°、45°半卧位,配合颈椎轻度活动,5 分钟/次,3 次/天。 2)术后 4~7 天:半卧位,做颈椎操,4×8 拍,4 次/天。卧位,上肢肌力抗阻训练,应用橡皮筋牵拉上肢作肩上举、外展,肘屈伸活动,5 分钟/次,3 次/天。胸腹式深呼吸,扩胸运动,每次 4×8 拍,3 次/天。在助力下练习脊柱呈轴线翻身,4 次/天。下肢主动或被动活动,5 分钟/次,4 次/天。 3)术后 7~14 天:配戴背式支具。床上体操:做颈椎操,上肢抗阻、下肢助力及胸廓运动,10 分钟/次,3 次/天。增加吹气球、唱歌等活动。进行翻身、床边坐起平衡训练,5~10 分钟次,逐渐延长,3 次/天。床边移动、床椅转换及轮椅移行训练,10 分钟/次,3 次/天。床边扶拐站立平衡及行走训练,10 分钟/次,3 次/天。 4)术后 3~12 周:前 4 周以卧床休息为主。床上体操方式同前,20 分钟/次,4 次/天。坐位活动,20 分钟/次,4 次/天。行走和轮椅移行训练可逐渐从室内转向室外,20 分钟/次,4 次/天。 5）术后 13~24 周:适度参加室外活动，注意安全防护,避免摔跤。
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