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CK: 连续遇到几例伴严重高甘油三酯血症的T2DM，有的既往合并胰腺炎，有的有家族史，有的并不肥胖..... 美国内分泌学会临床实践指南 高甘油三酯血症的评估和治疗 2012 陈康 译 续前链接： 2.0 甘油三酯升高的原因 原发性和继发性 病理生理学 甘油三酯是热量（存储）最密集的形式，是一种重要的能量来源。膳食甘油三酯在肠道中组装成乳糜微粒。其与位于毛细血管内皮细胞腔表面的脂蛋白脂酶(LpL)的相互作用，导致游离脂肪酸从甘油三酯中释放；游离脂肪酸能够穿过细胞膜。估计只有50%的乳糜微粒甘油三酯在此过程中丢失，其余脂蛋白称为乳糜微粒残余物（残粒），含有脂类，如胆固醇酯、视黄酯和apoB-48。几种被称为载脂蛋白(apo)的蛋白质可调节肝脏的LpL作用和脂蛋白清除。apoC-II是脂多糖作用的必要辅因子。ApoC-III阻断肝脏受体对脂蛋白的摄取，并可能损害脂蛋白。apoE是肝脏摄取富含甘油三酯残余物的配体。VLDL颗粒由肝脏产生，VLDL甘油三酯含量来自多种底物，包括脂蛋白甘油三酯、游离脂肪酸和碳水化合物合成的新脂肪酸。VLDL甘油三酯在LpL的作用下失去游离脂肪酸，导致VLDL残余物的产生，也称为中等密度脂蛋白(IDL)，并最终转化为LDL。 血浆甘油三酯水平反映了携带甘油三酯的脂蛋白(VLDL和乳糜微粒)的浓度。VLDL胆固醇和apoB的浓度至少比相应的乳糜微粒浓度高10倍，即使摄入大量脂肪(56–59)。这些脂蛋白每颗粒至少含有与LDL一样多的胆固醇。尽管甘油三酯本身不是动脉斑块的组成部分，但人们认为富含甘油三酯颗粒中的胆固醇可能有助于斑块的形成(60，61)。 高甘油三酯血症是甘油三酯产生增加或甘油三酯分解代谢减少或两者兼而有之的结果。高甘油三酯血症常见于随着成年人变老、变得超重和久坐以及胰岛素抵抗而出现。高甘油三酯血症最常见的情况是代谢综合征、FCHL和2型糖尿病。甘油三酯产生增加可能是由于过量的游离脂肪酸返回肝脏，特别是在内脏肥胖和胰岛素抵抗的情况下，以及由于高胰岛素血症导致的新甘油三酯产生增加(24，62，63)。在高甘油三酯血症中，发现了更多的VLDL颗粒，如apoB所检测的，以及更多的富含甘油三酯和ApoC-III的脂蛋白(39，64，65)。因为胰岛素可减少了肝脏中apoB的合成和VLDL的分泌，因此肝脏胰岛素抵抗可能有助于VLDL的高生产率 (66，67)。虽然胰岛素抵抗与高甘油三酯相关，但在胰岛素敏感性差异很大的患者中，VLDL和甘油三酯浓度可能相似(68，69)。高碳水化合物饮食引起的胰岛素急性或慢性升高并没有降低健康受试者的血清甘油三酯水平(70，71)。在非裔美国人中，低甘油三酯水平出现在严重胰岛素抵抗的情况下(72)。因此，在个体患者中，胰岛素抵抗对甘油三酯和VLDL过量产生的贡献可能是可变的。 在许多高甘油三酯血症患者(64，65，73)中，VLDL从循环中的清除减少，部分原因是甘油三酯清除饱和(74)。这种饱和可能是由于LpL水解甘油三酯的缺陷和/或肝脏清除VLDL和乳糜微粒残余物的能力降低造成的。脂解缺陷与以下有关：
当高甘油三酯血症的继发原因如糖尿病或妊娠叠加在潜在的遗传缺陷上时，也会发生严重的高乳糜颗粒血症(78)。许多其他遗传因素影响人甘油三酯水平，包括ApoC-III、apoE、ApoA-V和血管生成素样蛋白4的突变。apoE是介导VLDL和乳糜微粒残余物与肝受体和蛋白聚糖结合的主要蛋白质；它被ApoC-III所拮抗。高甘油三酯VLDL颗粒是异质的，通常具有高的ApoC-III/ApoE比率，导致清除率降低和向LDL的转化增加。最近的研究强调了含apoE和不含ApoE的VLDL亚群的代谢差异，以及这些载脂蛋白是如何参与建立高甘油三酯血症并导致致密LDL形成的(79)。 中度高甘油三酯血症，即200-999mg/dl，是由于循环中的主要甘油三酯载体VLDL过量所致。LpL清除富含甘油三酯的VLDL的缺陷可能是导致这种情况的原因，许多患者肝脏中VLDL甘油三酯过量，分泌增加(24，62，63)。 对于甘油三酯水平严重或非常严重(≥1000 mg/dl)的患者，LpL清楚系统饱和(74)。无论高甘油三酯血症主要是由于脂肪分解缺陷还是内源性甘油三酯的过量产生，都会出现这种饱和，并导致掺入乳糜微粒的膳食甘油三酯分解代谢减少。由于这个原因，人们担心高脂肪餐后甘油三酯水平超过1000mg/dl会迅速增加。含有甘油三酯生成有效底物的食物，如单糖、果糖和酒精，可以显著提高易感人群的甘油三酯水平(80，81)。在乳糜微粒血症综合征中，非常严重的甘油三酯水平(>2000mg/dl)与血脂血清和胰腺炎风险相关(82)。 推荐 2.1. 推荐对发现空腹甘油三酯升高的个体进行高脂血症继发原因评估，包括内分泌状况和药物治疗。治疗应侧重于这些继发原因(1/⊕⊕○○). 2.1 .证据 甘油三酯水平单独升高可能是由脂质代谢的原发性障碍引起的，例如FHTG或FCHL；也可能继发于表2中列出的许多情况，包括许多药物、摄入单糖的高碳水化合物饮食，或作为内分泌和其他疾病、炎症或一些罕见遗传疾病的组成部分。在常见的潜在遗传血脂异常的情况下，这种继发原因可能导致严重和非常严重的甘油三酯水平和胰腺炎风险。 表2 高甘油三酯血症的原因 内分泌疾病 未经治疗的糖尿病和胰岛素障碍者通常有高甘油三酯血症；这种情况在2型糖尿病中比在1型糖尿病中更常见。适当的糖尿病管理可以降低甘油三酯水平。轻度高甘油三酯血症，通常见于治疗的2型糖尿病，可能与向心性肥胖和胰岛素抵抗有关(83)。 一些肢端肥大症患者出现高甘油三酯血症，与胰岛素抵抗增加和肝脂肪酶和LpL活性降低有关(84)。 由于雌激素诱导的对于肝脏的富含甘油三酯脂蛋白分泌的刺激，甘油三酯水平在妊娠期间逐渐增加，妊娠晚期的水平比妊娠前增加200%或更多。在有潜在甘油三酯代谢障碍或产生过多的妇女中，怀孕期间雌激素诱导的甘油三酯增加可能导致胰腺炎风险，并可能导致胎儿流产(85，86)。雌激素替代治疗或口服避孕药形式的口服雌激素由于肝脏VLDL产生增加而具有增加甘油三酯的作用。经皮雌激素不会产生这种效果，因为它较少暴露于肝脏(87，88)。他莫昔芬（Tamoxifen），一种选择性雌激素受体调节剂，也能增加甘油三酯水平。雷洛昔芬（raloxifene）的效果不太明显，但这种药物可以提高潜在高甘油三酯血症倾向的妇女的水平(89，90)。 甲状腺激素缺乏与LDL胆固醇水平升高相关；这种增加被认为是由于LDL受体功能降低所导致。甘油三酯水平也会增加。甲状腺功能减退会导致β脂蛋白异常血症(91–93)。 糖皮质激素对脂蛋白代谢有多种作用，包括诱导羟甲基戊二酰辅酶a还原酶增加胆固醇生成，由于脂肪酸合酶表达增加而增加脂肪酸合成，以及降低富含甘油三酯脂蛋白的清除率(94)。由于体重增加和胰岛素抵抗是外源性和内源性糖皮质激素过量的主要影响，在库欣综合征和糖皮质激素治疗中可以看到甘油三酯升高。 罕见的遗传疾病 遗传性和先天性脂肪营养不良与中度至重度高甘油三酯血症相关，其特征是脂肪组织丢失和常染色体隐性或显性遗传(95)。脂肪组织的损失是选择性的和可变的，可能是部分的或完全的。有些形式在出生时就表现出来，而另一些形式在生命后期变得明显，常从童年和青春期开始脂肪减少(96)。家族性部分脂肪营养不良是一种罕见的常染色体疾病，其涉及的四肢脂肪损失多于躯干。Kobberling变体（Kobberling variety）更常见，但缺陷未知(97)。高甘油三酯血症也见于儿童的几种糖原累积病(98)。 其他疾病 获得性脂肪营养不良可以在正在接受高效抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒感染患者中看到(99)。其他获得性脂肪营养不良也见于自身免疫性疾病患者，如青少年皮肌炎。获得性全身脂肪营养不良患者在儿童和青少年时期会从身体的大部分区域损失脂肪，并且通常会出现肝脂肪变性(100)。 高甘油三酯血症已在多发性骨髓瘤和自身免疫性疾病中有报道，如系统性红斑狼疮，涉及对LpL、apoC-II或肝素的自身抗体。高甘油三酯血症也可以在感染中看到，包括炎症和败血症，显然是由于VLDL (101)产生增加。严重应激下的高甘油三酯血症可能与脂肪组织脂解的儿茶酚胺诱导和LpL活性降低有关(102)。 肾脏和肝脏疾病可能与高甘油三酯血症有关。肾病综合征导致肝脏产生含apoB脂蛋白，包括VLDL(103)。高甘油三酯血症在肾衰竭患者中很常见，可能与通过降低LpL和肝脂肪酶活性而导致富含甘油三酯的脂蛋白清除率降低有关(104)。急性肝炎可能与VLDL产生增加而与高甘油三酯血症有关(105)。 药物 许多药物会提高甘油三酯水平。最常用的一种是酒精。酒精摄入增加肝脏脂肪酸合成，减少脂肪酸氧化，最终刺激肝脏VLDL甘油三酯分泌。酒精的作用因人而异，在有潜在脂质紊乱的受试者中往往会被放大，呈剂量依赖性(106)，并可能与摄入方式(107)有关。 有可能增加甘油三酯水平的抗高血压药物，包括噻嗪类(和速尿)利尿剂和β肾上腺素能阻滞剂。β肾上腺素能阻滞剂阿替洛尔、美托洛尔和普萘洛尔等对高甘油三酯血症作用大于卡维地洛。这些效应与潜在遗传性高甘油三酯血症患者最为相关(94)。 口服雌激素增加VLDL的肝分泌，进而导致血清甘油三酯水平的增加(108)。在家族性高甘油三酯血症或LpL缺乏的患者中，口服雌激素可引发重症胰腺炎(109)。在使用类视黄醇（retinoids）如异维a酸（isotretinoin）和抗癌药贝沙罗汀(bexarotene ，110–112)的过程中，肝脏VLDL和apoC-III产生增加以及LpL的降低可能导致甘油三酯水平的升高。 胆汁酸螯合剂(消胆胺、考来替泊、考来维拉姆)可加重高甘油三酯血症，在严重高甘油三酯血症(> 1000mg/dl)患者和β脂蛋白异常患者中禁用。基线甘油三酯水平正常患者在胆汁酸螯合剂治疗中甘油三酯的增加很少，但中度高甘油三酯血症(甘油三酯>200mg/dl)的患者可能会进一步显著升高(113)。 血脂异常是艾滋病毒感染抗逆转录病毒治疗的常见并发症。特别地，蛋白酶抑制剂利托那韦（ritonavir）和洛匹那韦（lopinavir）可以增加血浆甘油三酯水平(114)。 免疫抑制剂如西罗莫司（sirolimus）也增加甘油三酯水平(115)。 某些第二代抗精神病药物，如氯氮平、奥氮平、利培酮和喹硫平，可能与高甘油三酯血症有关，但阿立哌唑（aripiprazol）或齐拉西酮（ziprasidone）尚未出现这种效果。那些与体重增加、胰岛素抵抗和代谢综合征恶化相关的疾病是继发性高脂血症的重要因素。在选择性血清素再摄取抑制剂中，舍曲林（sertraline）可以提高甘油三酯(116)。 推荐 2.2. 对于原发性高甘油三酯血症患者，推荐评估其他心血管危险因素，如向心性肥胖、高血压、糖代谢异常和肝功能异常(1/⊕⊕○○). 2.2 .证据 甘油三酯升高可能伴有或不伴其他脂质或脂蛋白紊乱的情况下。血浆总胆固醇和甘油三酯水平升高的患者可分为三类。
家族性混合性高脂血症（FCHL） FCHL的脂质表型从孤立高甘油三酯血症到孤立高胆固醇血症，可在家庭和个体中不同，表明脂质表型的变化受环境因素的影响(78)。在某些亚组如那些LpL活性为正常一半的亚组中，脂蛋白表型似乎在高甘油三酯血症方面更稳定，而高胆固醇血症方面异质性较大。在FCHL患者中，常可以发现甘油三酯和LDL胆固醇升高，并且apoB水平升高和小而致密LDL颗粒总是可见(25)。有人建议，除了评估LDL和HDL胆固醇水平之外，还应检测载脂蛋白和非HDL胆固醇水平，以此为基础来识别这些有过早心血管疾病风险的FCHL (117)。此外，FCHL患者经常有非脂质心血管危险因素(即向心性肥胖、高血压、胰岛素抵抗和糖耐量受损)。FCHL在人群中的患病率估计为1-2%，心血管疾病人群中的患病率至少为10% (78)。应该强调的是，不管病因如何，高甘油三酯血症伴LDL胆固醇升高与小而致密LDL颗粒的组合，似乎都会增加单独升高LDL胆固醇的风险。 家族性高甘油三酯血症（FHTG） FHTG是一种常见的遗传性疾病，被认为是常染色体显性疾病，影响大约1%的人口。其特征是甘油三酯合成增加，导致非常大的富含甘油三酯的VLDL颗粒以正常数量分泌（颗粒大但数量正常）。受影响患者VLDL水平升高，但LDL和HDL胆固醇水平较低，除非出现非常严重的高甘油三酯血症，否则一般无症状。FHTG似乎没有增加过早心血管疾病的风险(118)。然而，当出现继发性高甘油三酯血症时，如未治疗的糖尿病或使用甘油三酯升高药物，受试者患乳糜微粒血症综合征（chylomicronemia syndrome）和胰腺炎的风险增加。通过家族史和对患者及其亲属空腹脂蛋白谱的检查进行诊断。大约一半一级亲属的甘油三酯水平在约250-1000mg/dl的范围内。通常缺乏早发性心血管疾病的家族史，也不存在LDL胆固醇水平升高。 重要的是要区分FHTG和FCHL，前者似乎没有过早心血管疾病的风险，后者与过早心血管疾病的高发病率有关(78)。当FCHL出现高甘油三酯血症，通常很难区分这些疾病。伴随的apoB或LDL胆固醇浓度增加支持FCHL。伴有高甘油三酯血症的早发动脉粥样硬化阳性个人史或家族史也强烈提示FCHL(78)。 乳糜微粒血症综合征 （Chylomicronemia syndrome） 乳糜微粒血症与胰腺炎有关，但其机制尚不清楚。胰腺炎可能是由于乳糜微粒释放出过量的脂肪酸和溶血卵磷脂（lysolecithin），超过了白蛋白在胰腺毛细血管中的结合能力。乳糜微粒血症综合征偶尔会伴有LpL相关甘油三酯清除系统的遗传缺陷。更常见的情况是，乳糜微粒血症是由高甘油三酯血症的常见遗传形式与血浆甘油三酯代谢的获得性障碍共存引起的，最常见的是未经治疗的糖尿病(82)。另一个可能涉及的情况是使用提高甘油三酯水平的药物。 乳糜微粒血症综合征与腹痛、臀部和上肢伸肌表面发疹性黄色瘤、短暂记忆丧失以及实验室分析人为因素风险有关。如果不纠正，乳糜微粒血症综合征可能导致急性胰腺炎复发。胰腺炎风险随非常严重的高甘油三酯水平(超过2000mg/dl，换算11.3/1000)而显著增加(82)，但可以通过将甘油三酯水平保持在1000mg/dl（11.3mmol/L）以下来预防。由于LpL缺乏，或极少数情况下的apoC-II、apoA-V或糖基磷脂酰肌醇锚定的HDL结合蛋白1（glycosylphosphatidylinositol-anchoredhigh-density lipoprotein-binding protein 1）缺乏，儿童可能出现严重的高甘油三酯血症。这些患者有急性、复发性胰腺炎伴严重高甘油三酯血症的风险，必须接受严格饮食脂肪限制治疗（中等—最严格），以降低血浆甘油三酯水平(78)。在严重和非常严重甘油三酯升高的患者中，总血浆胆固醇增加是VLDL和乳糜微粒中胆固醇的结果。 家族性低α脂蛋白血症伴高甘油三酯 （Familial hypoalphalipoproteinemia with high triglycerides） 1992年，Genest等人(119，120)提出，家族性低α脂蛋白血症(FHA)是一种甘油三酯升高伴HDL胆固醇降低的疾病，是与过早心血管疾病相关的常见遗传性血脂异常。此类疾病多数患者的高甘油三酯血症伴随HDL胆固醇水平的降低。尚不清楚FHA是否是一种离散性遗传疾病（discretegenetic disorder）。HDL胆固醇降低通常见于早发性心血管疾病，可能部分与HDL代谢蛋白的突变有关。然而，这些候选基因的突变是罕见的，并且只占FHA病例的很少一部分。FHA经常与FHTG混淆，需要更多的研究来描述这种情况。 几乎所有形式的严重遗传性HDL缺乏都与轻度至中度高甘油三酯血症有关。这些疾病包括丹吉尔病（Tangier'sdisease）、ApoA-1缺乏症和卵磷脂胆固醇酰基转移酶缺乏症（lecithin cholesterolacyl transferase deficiency）。 β脂蛋白异常血症 （dysbetalipoproteinemia） β脂蛋白血症，也称为III型高脂蛋白血症或残粒去除疾病（remnantremoval disease），部分是由APOE基因突变引起的，导致肝脏对含apoE脂蛋白的摄取受损，VLDL和IDL向LDL颗粒的转化减少(121)。在没有额外的遗传、激素或环境因素的情况下，残粒不会积累到足以在空腹血液中引起高脂血症的程度。当apoE缺陷(几乎总是E2/E2基因型)与第二种遗传或获得性缺陷同时出现时，会导致β脂蛋白血症，这种缺陷会导致VLDL(如FCHL)的过量产生或LDL受体活性的降低(如杂合性FH或甲状腺功能减退)。其他罕见的apoE变异体，如ApoE3-Leiden和apoE2(Lys146→Gln)也可导致β脂蛋白异常血症(122，123)。β脂蛋白血症患者胆固醇和甘油三酯水平均升高(124)。他们很可能发展成过早的心血管疾病，并增加患周围血管疾病的风险。临床血脂异常通常在男性成年之前或女性更年期之前不会发生。手掌黄色瘤，手掌皱褶中的橙色脂质沉积，是病理性的，但并不总是存在。结节黄色瘤偶尔出现在肘部、臀部和膝盖的压力部位。总胆固醇升高伴甘油三酯水平从300mg/dl至1000mg/dl且水平大致相等的人，应怀疑存在β脂蛋白异常血症。VLDL颗粒富含胆固醇，可通过超速离心分离VLDL来测定。通过证明E2/E2基因型的存在来确认诊断是有用的。 代谢综合征 高甘油三酯血症是代谢综合征的组成部分之一，代谢综合征是一系列代谢危险因素，包括肥胖或内脏肥胖、胰岛素抵抗、葡萄糖耐量异常、高血压和高甘油三酯和/或低HDL-C，与致动脉粥样硬化、促凝血和促炎症状态相关(125)。 虽然不同健康组织对代谢综合征的定义标准不同，但最近包括国家心脏、肺和血液研究所、国际糖尿病联合会（IDF）和美国心脏协会（AHA）(126)在内的主要心血管和糖尿病组织已经同意了一个统一的定义。构成定义代谢综合征标准的五种成分是：
诊断代谢综合征需要符合这五个标准中的三个。遗传和环境因素似乎会影响这些变量在正常人和代谢综合征患者中的分布。在某些代谢综合征人群中，2型糖尿病、多囊卵巢综合征和FCHL可能占早发冠心病的至少40-50%，在评估代谢综合征患者的心血管疾病风险时需要考虑这些因素(26)。 尽管向心性肥胖和胰岛素抵抗与血脂异常之间的联系已被很好地证实，但其背后的机制仍不清楚。门静脉长链非酯化脂肪酸(NEFA或游离脂肪酸)水平增加被认为是一个潜在因素。内脏脂肪增加与胰岛素抵抗、高胰岛素血症、低血浆脂联素水平和血浆NEFA水平升高有关(127)。门静脉NEFA的增加可能会抑制apoB-100在肝脏蛋白体中的降解，并增加分泌含甘油三酯脂蛋白的可能性，从而导致甘油三酯水平的增加以及胰岛素抵抗患者中可见到的VLDL和LDL颗粒数量的增加(24)。重要的是，在正常、随机选择的健康人群中，孤立的内脏肥胖和胰岛素抵抗仅与甘油三酯水平的轻微升高和HDL胆固醇水平的轻微降低相关(127)。腰围和血浆甘油三酯水平的增加共同增加了这些患者的心血管疾病风险(128)。 异位脂肪堆积 过量的组织甘油三酯积累是由于：
非酒精性脂肪性肝病患者的肝脏中发现过量的甘油三酯储存(129)。肝脂肪变性通常与腹内脂肪增加和其他组织(如骨骼肌、心脏，可能还有胰腺)中脂肪积累有关，并可能导致与2型糖尿病和代谢综合征相关的胰岛素抵抗(130)。细胞和动物实验表明，甘油三酯以外的信号脂质，如神经酰胺或二酰基甘油，可能是病理性的(131)。因为高甘油三酯血症、腹内脂肪增多和非酒精性脂肪性肝病伴随胰岛素抵抗和过量热量摄入而发生，所以很难得出因果关系。最近的人类遗传学研究发现了几个可能提供新见解的诱发因素。此时，高甘油三酯血症患者的肝脂肪含量或腹内脂肪含量的常规评估并不适用。肝脂肪含量的增加与转氨酶活性的增加相关，特别是谷丙转氨酶。 推荐 2.3. 推荐临床医生评估原发性高甘油三酯血症患者的血脂异常和心血管疾病家族史，以评估遗传原因和未来心血管风险(1/⊕⊕○○). 2.3 .证据 血清甘油三酯是否与动脉粥样硬化有因果关系仍有待阐明，其促进血管疾病的确切机制也有待阐明。造成这种不确定性的因素是富含甘油三酯脂蛋白的复杂代谢，以及在HDL胆固醇水平低和小而致密LDL颗粒存在的情况下，与心血管疾病风险增加相关疾病（如2型糖尿病、代谢综合征和家族性高甘油三酯血症）经常会出现甘油三酯浓度异常。血清甘油三酯水平升高在某些情况下可能是心血管疾病的标志，而不是原因。 在普通人群中进行的几项荟萃分析显示甘油三酯对心血管疾病有轻度而独立的影响。对西方基于人群的前瞻性研究(包括46，413名男性和10，864名女性)的荟萃分析显示，每增加1mmol/L(88.5mg/dl)甘油三酯(132)，男性心血管疾病的总体相对风险为1.32，女性为1.76。对HDL胆固醇和其他心血管危险因素的调整降低了甘油三酯引起的相对风险，但风险仍然是显著的(分别为1.14和1.37)(132)。最近，有关于基于人群的队列的两个嵌套病例对照比较的报告[雷克雅未克研究和欧洲癌症前瞻性调查（EPIC）-诺福克研究]包括44237名以欧洲血统为主的西方中年男女，共有3,582例冠心病（133）。在雷克雅未克的研究中，病例的空腹甘油三酯水平为105±70 mg/dl (1.19±0.79mmol/L)，而对照组为91±55mg/dl (1.03±0.62mmol/L)。EPIC-诺福克研究中的相应水平分别为195±107mg/dl (2.20±1.21mmol/L)和168±104mg/dl (1.90±1.17mmol/L)。在雷克雅未克研究中，对比顶部和底部三分位数的个体，心血管疾病的校正比值比（OR）为1.76(95%置信区间，1.39–2.21)，在EPIC-诺福克研究中，校正比值比（OR）为1.57(95%置信区间，1.10–2.24)。在EPIC-诺福克研究中，对HDL胆固醇的调整将影响OR减弱到1.31的比值比(95%置信区间，1.06–1.62)。此外，对西方人群前瞻性研究的最新荟萃分析提供了来自10,000多例冠心病患者的汇总信息，涉及260,000多名参与者，报告了顶部和底部甘油三酯(133)的校正比值比为1.72 (95%置信区间，1.56–1.90)。这些结果与另一项基于亚太人群(人群未重)叠荟萃分析报告的结果相似，尽管这些人群的绝对风险要低得多(134)。后一项荟萃分析计算出冠心病的相对风险为1.80(95%置信区间，1.49–2.19)，是将甘油三酯水平最高的受试者与最低的五分之一受试者进行比较。 第三项大型前瞻性队列研究，即MELANY研究，在以色列(135名)的13，953名健康男性士兵(26-45岁)中进行。经过多变量调整(包括年龄、体重指数、HDL胆固醇、体力活动、空腹血糖、平均动脉血压、吸烟)，甘油三酯水平中，与最低的五分之一的男性相比，最高的五分之一的男性患冠心病的风险比为4.05 (95%可信区间为2.68–8.61，p= 0.001)(135)。除了空腹甘油三酯水平，甘油三酯水平的变化强烈预测冠心病的发病率(135)。最后，新兴风险因素协作组织(ERFC，Emerging Risk Factors Collaboration)收集了112项心血管风险因素前瞻性研究，共有120万参与者参与有个人数据记录的中央数据库(136)。该小组最近根据其中68项前瞻性研究评估主要脂质和载脂蛋白与血管风险的关系，涉及300,000多名参与者，掌握其脂质概况和常规风险因素的信息(9)。在调整非脂质因素后，甘油三酯对冠心病的危险比为1.37 (95%置信区间，1.31–1.42)，但在调整HDL胆固醇和非HDL胆固醇(9)后，危险比为0.99 (95%置信区间，0.94–1.05)。 甘油三酯水平和心血管疾病之间可能存在非线性关系(乳糜微粒血症综合征患者并不总是以过早心血管疾病为特征)(82)。这可能是由于这些人群中FHTG患者的增多，这些患者没有增加过早心血管疾病的风险。非常大的富含甘油三酯的脂蛋白，可能相当于未代谢的乳糜微粒，如果它们太大而不能穿透动脉壁，就不会引起动脉粥样硬化(60，137)。有许多严重高甘油三酯血症的动物，特别是转基因小鼠，但这些动物仅发展为早期病变(138，139)。相比之下，富含甘油三酯脂蛋白的代谢产物无疑是致动脉粥样硬化的(140–142)。zilversmitt(143)首先假设动脉粥样硬化的发生部分是由于动脉壁LpL局部产生的乳糜微粒残粒的动脉浸润。使用饮食或基因操作产生的各种动物模型已经证实乳糜微粒残余物是致动脉粥样硬化的(139，144)。已经在人类动脉粥样硬化斑块中鉴定出残余物(145)。与含有全长apoB-100的VLDL和LDL不同，乳糜微粒含有截短的apoB，apoB-48。apoB-48脂蛋白显然可致动脉粥样硬化，这在apoB-48作为VLDL和LDL中唯一类型的apoB构建的小鼠模型已经显示(146)。 尽管是胆固醇而非甘油三酯是动脉粥样硬化的病理特征，并且在泡沫细胞内和斑块内的细胞外积累，但富含甘油三酯的脂蛋白的脂解也产生脂肪酸、溶血卵磷脂和其他活性脂质。在体外研究中，这些脂质(以及在一些实验中甘油三酯的脂解)与炎症(147)、粘附分子表达(148)和促进凝血(149)有关。此外，体外研究表明脂解导致血管通透性增加(150)，这可能允许更大的LDL渗透。尽管如此，由于清晰显示甘油三酯减少心血管疾病的人类数据缺乏，工作小组认为高甘油三酯血症只是某些个体风险的标志。 内分泌代谢病疾病 @CK医学科普 内分泌代谢病知识架构 @CK医学科普 内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学科普
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