【原】外科感染—常见的非特异性感染

山河教育网 2020-05-06

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一、皮肤和软组织急性化脓性感染

	疖	痈	急性蜂窝织炎	丹毒	急性淋巴管炎和急性淋巴结炎
定义	单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，好发于头、面、颈、腋、会阴等毛囊丰富部位，致病菌多为金黄色葡萄球菌。多个疖同时或反复发生称为疖病	是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，可由一个疖扩散或相邻的多个疖融合而成，好发于上唇、颈后和肩背部，致病菌多为金黄色葡萄球菌	是皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性化脓性感染，可由局部感染病灶扩散或由局部外伤引起，常见致病菌为溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌	是由乙型溶血性链球菌侵入皮肤网状淋巴管引起的急性炎症，好发于面部和下肢，一般不化脓，具有传染性为其特点	是由皮肤或黏膜破损处或由原有的感染病灶细菌侵入淋巴管内，引起淋巴管及其周围组织的急性感染，称为急性淋巴管炎；若感染继续扩散至淋巴结即称为急性淋巴结炎。致病菌常为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌
临床表现	病初为局部出现红、肿、热、痛的小硬结，之后逐渐变大而中心里锥形隆起，继之顶部形成小脓栓，然后脓栓脱落、脓液排出，炎症逐渐消退而愈合，一般无全身症状。位于面部危险三角区的疖，易导致颅内海绵状静脉窦炎，尤其被挤压或处理不当时更易发生，其表现为跟结膜充血、水肿、眼球突出、瞳孔散大、头痛、寒战、高热、恶心、呕吐、昏迷等，死亡率较高，应引起高度重视	局部为一片稍隆起的紫红色炎性浸润区，质碰，中心多有脓栓，并可大片坏死而形成“火山口”状的炎性破溃疮口，全身症状明显，有寒战、高热。属痈易引起颅内海绵状静脉窦炎	浅部的蜂窝织炎局部红、肿、热、痛明显，多为紫红色，界限不清，进一步发展为中心坏死化脓而形成脓肿，触之变软，可扪及波动感。深部的蜂窝织炎表面红、肿、热不明显，疼痛和压痛较重。口底、颌下和颈部的病变易引起窒息，应引起警惕。当有厌氧菌混合感染时，局部可因积气而出现捻发音，引流出的脓液恶臭。全身表现多有寒战、高热、头痛、乏力	起病急骤，常有寒战、发热、头痛等全身症状，局部呈现鲜红、稍隆起、界限清楚、压之褪色的病变特点，当病变向周边扩大后，中心可恢复正常皮色，周边可有水疱，局部灼痛，局部淋巴结可肿大。下肢丹毒反复发作可引起象皮肿。面部丹毒呈现蝴蝶样红斑，易引起颅内海绵状静脉窦炎，应高度重视	引起浅部淋巴管炎者常在感染病灶的近心端有一条“红线”，质硬并有压痛；深部淋巴管炎无明显的“红线”，患肢远端肿胀，近心端压痛，甚至可触及有压痛的细条索。全身症状有畏寒、发热

续表

	疖	痈	急性蜂窝织炎	丹毒	急性淋巴管炎和急性淋巴结炎
治疗	早期在疖顶部涂2%碘酊，每日3-4次，也可热敷、理疗，可外敷鱼石脂软膏，后期出现波动时可切开引流。疖不可挤压，以免引起扩散。对于危险三角区的疖，要注意休息、少说话，全身应用抗生素，且不可随便手术。对疖病的治疗应找出全身的慢性原发病并加以治疗，同时全身应用抗生素	全身应用抗生素及支持疗法。局部初期可热敷、理疗，局部坏死组织多并有破溃、伴有明显的全身症状者应手术治疗，清除全部脓液和坏死组织，有时为了手术彻底，常采取“+”或“++”状切开。唇痈者注意休息、少说话，禁忌挤压	全身应用抗生素和支持疗法，局部早期制动、热敷、外敷药物等，脓肿形成后切开引流。对口底、颌下和颈部的蜂窝织炎应尽早切开引流，以免引起窒息。对有厌氧菌混合感染的蜂窝织炎更应尽早广泛多处切开，清除坏死组织并用过氧化氢溶液冲洗和湿敷	全身应用抗生素及支持疗法，局部抬高，外敷药物，可用50%硫酸镁湿敷，有接触性传染者应做好床边隔离	全身应用抗生素及支持疗法，局部制动，抬高患肢，局部理疗，外敷药物。淋巴结炎晚期脓肿形成者则予切开引流。对有原发感染病灶者应加以处理

1．新生儿皮下坏疽

(1)病因：常由金黄色葡萄球菌引起的一种急性蜂窝织炎。

(2)临床表现：好发于容易受压的背、腹、骶部。发病急，病变扩展迅速，易并发脓毒症。表现为发热、哭闹和拒食，甚至昏睡。局部皮肤红肿，很快坏死。

(3)治疗：做多处切口引流，切除坏死皮肤，全身应用抗生素和支持疗法。

2．脓肿

(1)病因：急性感染导致组织或器官内病变部位坏死、液化后，形成局限性脓液积聚，且有一完整脓壁，致病菌多为金黄色葡萄球菌。常继发于各种化脓性感染，也可以从远处感染灶经血行转移而形成。

(2)临床表现

①浅表脓肿：局部红、肿、热、痛明显，有波动感。

②深部脓肿：红肿不明显，多无波动感，但有疼痛、压痛及凹陷性水肿，常有较明显的全身症状。

(3)处理：已有波动感或穿刺抽出脓液，即应行切开引流术。

二、手部急性化脓性感染

	甲沟炎	脓性指头炎	急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎	手掌深部间隙感染
定义	是指甲沟或其周围组织的化脓性感染，可由轻微外伤或撕倒刺等引起，感染的细菌多为金黄色葡萄球菌	是手指末节掌面皮下组织的化脓性感染，可由手指刺伤引起	手指屈肌腱鞘的化脓性感染为化脓性腱鞘炎，常因刺伤引起，多为金黄色葡萄球菌所致	手掌深部间隙分为尺侧的掌中间隙和桡侧的鱼际间隙，两个问隙均可因手掌深部刺伤或由手指腱鞘炎蔓延引起
临床表现	甲沟的一侧皮下组织红、肿、热、痛，并可蔓延到甲根或对侧甲沟，还可向甲下延伸而形成甲下脓肿	指尖疼痛，开始为针刺样，以后为剧烈疼痛，指动脉受压时呈搏动性跳痈，肢体下垂时疼痛加剧。患者常因疼痛而烦躁不安、彻夜不眠，可有发热等全身表现。如处理不当，晚期可引起指骨缺血性坏死而形成慢性骨钧炎	病情发展快，24小时即可出现明显的全身和局部表现，患指均匀肿胀，沿整个腱鞘均有压痛，腱鞘坚韧而不致出现波动，患指呈半屈曲状，被动伸直时将引起剧痛，伴有全身表现。拇指和小指腱鞘分别与桡侧和尺侧滑囊相通，当此处腱鞘感染可向上蔓延到相应的滑囊而引起滑囊炎，再向上又可引起前臂肌间隙感染、桡侧滑囊炎，表现为拇指肿胀、微屈，不能外展和伸直；大鱼际和拇指腱鞘区肿胀、压痛。尺侧滑囊炎表现为小指和无名指呈半屈曲状；小鱼际和小指腱鞘区肿胀、压痛	鱼际间隙感染：大鱼际和拇指蹼明显肿胀与压痛，拇指外展略屈曲，示指半屈曲，不能对掌。掌中间隙感染为掌心凹陷消失，剧痛，中指、无名指、小指半屈曲状，被动伸直时将引起剧痛。多数都伴有明显的全身表现
治疗	早期热敷、外敷药物等，脓肿形成后切开引流，甲下脓肿应拔甲以免感染向深处蔓延，拔甲时要避免损伤甲床	早期抬高患肢，热敷、外敷药物等，配合全身应用抗生素；出现搏动性疼痛时，应及早切开减压以免引起指骨缺血性坏死和慢性骨倘炎，不可等待有波动时才手术	一经确诊即应在使用大剂量抗生素的同时行切开引流，以避免发生肌腱缺血、坏死	早期制动、理疗等，并全身应用抗生素，短期无好转者应及早切开引流

三、全身化脓性感染

定义	病原菌侵入人体血液循环，生长繁殖而产生毒索，引起全身感染中毒症状
病因	常发生于严重创伤和各种化脓性感染，也可见于医源性，如静脉高营养、输血。致病菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、厌氧菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌及真菌
分类	败血症	致病菌侵入人体血液循环，在血中生长繁殖，并产生大衄毒素所致
	脓血症	局部化脓性感染病灶的脓性栓子或感染性血栓，间歇进入血液循环，并在人体其他部位发生转移性脓肿所致。败血症和脓血症同时存在，称为脓毒血症

（一）种类

1．革兰阴性杆菌感染革兰阴性杆菌所致脓毒血症常较严重，多见于肠道、胆道、泌尿道感染和大面积烧伤时。此类细菌的内毒素及其介导的多种炎症介质可引起毛细血管扩张、通透性增加和微循环淤滞，导致有效循环血量减少。临床特点为全身寒战或间歇发热、四肢湿冷和“三低”现象（体温不升、低血白细胞计数、低血压）．早期即可发生感染性休克，且持续时间长。

2．革兰阳性球菌感染多见于痈、急性蜂窝织炎，其外毒素能使周围血管麻痹、扩张，发热多呈稽留热和弛张热；病人面色潮红、四肢温暖；常有皮疹、腹泻、呕吐。此类感染易经血液播散，可在体内形成转移性脓肿，较迟发生感染性休克。

3．真菌感染临床表现酷似革兰阴性杆菌感染，如寒战、高热、神志淡漠、嗜睡，甚至休克。由于常与细菌感染混合存在，临床不易区别，容易漏诊。

4．无芽孢厌氧菌感染约2/3厌氧菌感染伴需氧菌感染，两类细菌的协同作用促使组织坏死，形成脓肿，脓液有粪臭味。

革兰染色阳性细菌与革兰染色阴性杆菌脓毒症的临床鉴别：

鉴别要点	革兰染色阳性细菌脓毒症	革兰染色阴性杆菌脓毒症
主要致病菌	金黄色葡萄球菌	大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌
毒素	外毒素	内毒素
常见原发病	痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓性感染、大面积烧伤感染	胆道、尿路、肠道感染，大面积烧伤感染
热型	稽留热或弛张热	间歇热，严重时体温不升或低于正常
寒战	少见	多见
皮疹	多见	少见
谵妄、昏迷	多见	少见
四肢厥冷、发绀	少见	多见
少尿或无尿	不明显	明显
感染性休克	发生晚，持续短，血压下降慢	发生早，持续长
转移性脓肿	多见	少见
并发心肌炎	多见	少见