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一、儿童保健
二、儿童保健的具体措施 （一）护理 1．居室冬季室内温度尽可能达到18℃-20℃，湿度为55%-60%。 2．衣着（尿布）选择浅色、柔软的纯棉织物，宽松而少接缝。 （二）营养 （三）计划免疫 1．婴儿必须在l岁内完成卡介苗、脊髓灰质炎三型混合疫苗、百日咳、白喉、破伤风类毒素混合制剂，和麻疹减毒疫苗等的接种。． 2．预防接种可能引起一些反应 (l)卡介苗接种后2周左右局部可出现红肿浸润，6-8周显现OT试验阳性，8-12周后结痂。若化脓形成小溃疡，腋下淋巴结肿大，可局部处理以防感染扩散，但不可切开引流。 (2)脊髓灰质炎三型混合疫苗接种后有极少数婴儿发生腹泻，但往往能不治自愈。 (3)百日咳、白喉、破伤风类毒素混合制剂接种后局部可出现红肿、疼痛或伴低热、疲倦等，偶见过敏性皮疹、血管性水肿。若全身反应严重，应及时到医院诊治。 (4)麻疹疫苗接种后，局部一般无反应，少数人可在6-10日内产生轻微的麻疹，予对症治疗即可。 (5)乙型肝炎病毒疫苗接种后很少有不良反应。个别人可有发热，或局部轻痛，不必处理。 (6)婴儿各种预防接种实施程序表
（四）儿童心理卫生 1．习惯的培养 (1)睡眠习惯 ①1-2月可夜晚哺乳1-2次，但不应含奶头入睡。3-4月后逐渐停止夜间哺乳，以延长夜间连续睡眠时间。 ②睡眠环境相对恒定。 ③有相对固定的睡眠作息时间，不要任意改变儿童的睡眠时间。 ④婴儿可利用固定乐曲催眠入睡，一旦夜间醒来，不拍、不摇、不抱、不可用喂哺催眠。对幼儿可用低沉声音重复讲故事帮助其入眠。 ⑤保证充足睡眠时间。 (2)进食习惯 ①夜间哺乳会影响婴儿白天的食欲，给添加其他食物与断离母乳造成困难，在3-4个月龄后就应逐渐停止夜间哺乳。 ②4-6月婴儿可逐步引入其他食物，使适应多种食物的味道，减少以后挑食、偏食的发生，7-8月后学习用杯喝奶、水，以促进吞咽、咀嚼及口腔运动的协调发育。 ③9-10月的婴儿开始有主动进食的要求，可先训练其自己抓取食物的能力，尽早让小儿学习自己用勺进食，促进眼、手协调动作，并有益于手指肌肉发育，同时也使儿童的独立性、自主性得到发展。 (3)排便习惯 ①婴儿大便次数逐渐减少到每日1-2次，此时，便可开始动训练坐便盆、定时排大便。 ②当儿童会走路，有一定的语言理解和表达能力时，就可训练控制大小便。 ③一般1岁左右的儿童已可表示便意，一般2-3岁后夜间可不排尿。 ④用尿布不会影响控制大小便能力的培养。 (4)卫生习惯 ①定时洗澡、勤剪指甲、勤换衣裤，不随地大、小便。 ②婴儿在哺乳或进食后可喂给少量温开水清洁口腔，不可用纱布等擦抹以免擦伤口腔黏膜和牙龈。 ③2-3岁以后培养儿童自己早晚刷牙、饭后漱口、食前便后洗手的习惯。 ④养成不吃生水和未洗净的瓜果、不食掉在地上的食物、不随地吐痰、不乱扔瓜果纸屑的良好卫生习惯。 2．社会适应性的培养 (1)独立能力。 (2)控制情绪。 (3)意志：增强其自觉、坚持、果断和自制的能力。 (4)社交能力：从小给予儿童积极愉快的感受。 (5)创造能力：人的创造能力与想象能力密切有关。 3．父母和家庭对儿童心理健康的作用 (l)母应了解不同年龄阶段儿童的心理发育特点，理解儿童的行为，以鼓励的正面语言教育为主，对儿童的不良行为应及时说服抑制。 (2)父母是孩子的第一任老师，应提高自身的素质，言行一致，以身作则教育儿童。 三、儿科病史采集和体格检查 （一）病史采集和记录 1．一般内容记录患儿的姓名、性别、年龄 （采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月）、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及其他联系方式（如电话）、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。 2．主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。 3．现病史 (1)要仔细询问主要症状，要注意症状的特征，如咳嗽的询问应包括：持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声或连续性、阵发性咳嗽、有无鸡鸣样吼声、有无痰及其性状、咳嗽在一日中何时较重，有无任何伴随症状。 (2)有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中。 (3)病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状。 (4)已经做过的检查和结果。 (5)已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应。 4．个人史 (1)出生史。 (2)喂养史。 (3)生长发育史。 5．既往史 (l)既往患病史。 (2)预防接种史。 6．家族史 7．传染病接触史 （二）体格检查 1．体格检查的注意事项 (l)安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位，一般在患儿开始接受检查时进行。 (2)容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、全身浅表淋巴结。对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。小儿免疫功能差，为防止交叉感染，检查前后均应清洗双手，使用一次性或消毒后的压舌板。 2．检查内容 (1)体温
(2)呼吸、脉搏 ①应在小儿安静时进行。 ②对年长儿一般选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏，婴幼儿最好检查股动脉或通过心脏听诊来检测。 ③各年龄小儿呼吸与脉搏
(3)血压 ①袖带的宽度应为上臂长度的1/2-2/3。 ②袖带过宽时测得的血压值较实际值偏低，过窄时则较实际值为高。 ③新生儿多采用多酱勒超声监听仪或心电监护仪测定血压，简易潮红法也可用。 ④年龄越小，血压越低。 ⑤不同年龄小儿血压的正常值可用公式推算：收缩压(mmHg)=80+（年龄×2） ⑥舒张压应该为收缩压的2/3（mmHg与kPa的换算为：mmHg测定值÷7.5=kPa值）。 (4)淋巴结：颈部、耳后、枕部、腹股沟等部位尤其要认真检查，正常情况下在这些部位可触及单个质软的黄豆大小的淋巴结，活动，无压痛。 (5)头颅：大小、形状，必要时测量头围；前囟大小及紧张度、有无凹陷或隆起；小婴儿要观察有无枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损。 (6)面部：有无特殊面容、眼距宽窄、鼻梁高低，注意双耳位置和形状。 (7)眼、耳、鼻 ①有无眼睑水肿、下垂、眼球突出、斜视、结膜充血、眼分泌物、角膜混浊、瞳孔大小、形状、对光反应。 ②检查双外耳道有无分泌物、局部红肿及外耳牵拉痛。 ③观察鼻形、注意有无鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。 (8)口腔 ①牙齿数目及龋齿数。 ②舌质、舌苔颜色。 ③咽部检查时医生一手固定小儿头部使其面对光源，一手持压舌板，在小儿张口时进入口腔，压住舌后根部，利用小儿反射性恶心暴露咽部的短暂时间，迅速观察双扁桃体是否肿大，有无充血、分泌物、脓点、伪膜及咽部有无溃疡、充血、滤泡增生、咽后壁脓肿等情况。 (9)颈部 ①颈部是否软，有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形，颈椎活动情况。 ②颈静脉充盈及搏动情况，有无颈肌张力增高或弛缓。 (1O)胸廓 ①注意有无胸廓畸形，如鸡胸、漏斗胸、肋膈沟。 ②触诊有无肋间隙饱满、凹陷、增宽或变窄、肋骨串珠。 (11)肺 ①吸气性呼吸困难时可出现“三凹征”，即胸骨上窝、肋间隙和剑突下吸气时凹陷。 ②呼气性呼吸困难时可出现呼气延长。 ③因小儿胸壁薄，叩诊者比成人清，叩诊时用力要轻或可用直接叩诊法（用两个手指直接叩击胸壁）。 ④听诊时正常小儿呼吸音较成人响，呈支气管肺泡呼吸音，应注意听腋下、肩胛间区及肩胛下区有无异常，因肺炎时这些部位较易听到湿性啰音。 ⑤听诊时尽量保持小儿安静，利用小儿啼哭后深吸气时容易闻及细湿哕音。 (12)心 ①正常小儿搏动范围在2-3cmz之内，肥胖小儿不易看到心尖搏动。 ②3岁以内婴幼儿一般只叩心脏左右界。 ③叩左界时从心尖搏动点左侧起向右叩，听到浊音改变即为左界，记录为第几肋间左乳线外或内几厘米。 ④叩右界时先叩出肝浊音界，然后在其上一肋间自右向左叩，有浊音改变时即为右界，以右胸骨线（胸骨右缘）外几厘米记录。 ⑤小儿心脏听诊应在安静环境下进行，听诊器的胸件要小。 ⑥小婴儿第一心音与第二心音响度几乎相。 ⑦随年龄的增长，心尖部第一心音较第二音响，而心底部第二音超过第一音。 ⑧小儿时期肺动脉瓣区第二音比主动脉瓣区第二音响(P：>Az)。 ⑨有时可出现吸气性第二心音分裂。 ⑩学龄前期及学龄儿童常于肺动脉瓣区或心尖部听到生理性收缩期杂音或窦性心律不齐。各年龄小儿心界
(13)腹部 ①望诊在新生儿或消瘦小儿常可见到肠型或肠蠕动波，新生儿应注意脐部有无分泌物、出血、炎症，脐疝大小。 ②触诊应尽量争取小儿的合作，可让其躺在母亲怀里或在哺乳时进行，检查者的手应温暖、动作轻柔，如小儿哭闹不止，可利用其吸气时作快速扪诊。 ③正常婴幼儿肝脏可在肋缘下l-2cm处扪及，柔软无压痛，6-7岁后不应在肋下触及。 ④小婴儿偶可触及脾脏边缘。 (14)脊柱和四肢 ①注意有无畸形、躯干与四肢比例和佝偻病体征，如“0”形或“X”形腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯或后凸。 ②观察手、足指（趾）有无杵状指、多指（趾）畸形。 (15)神经系统一般检查：观察小儿的神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常行为。 (16)神经反射 ①新生儿期特有的反射，如吸吮反射、拥抱反射、握持反射是否存在。 ②有些神经反射有其年龄特点，如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出，但跟腱反射亢进，并可出现踝阵挛。 (6岁以下的小儿Babinski征可呈阳性，但一侧阳性，另一侧阴性则有临床意义。 (17)脑膜刺激征 ①如颈部有无抵抗、Kernig征和Brudzinski征是否阳性，检查方法同成人。 ②如小儿不配合，要反复检查才能正确判定。 ③正常小婴儿由于在胎内时屈肌占优势，生后头几个月Kernig征和Brudzinski征也可阳性。 3．体格检查记录方法虽然在检查时无一定顺序，但结果记录应按上述顺序书写。不仅阳性体征应记录，重要的阴性体征结果也要记录。 四、儿科疾病治疗原则 （一）护理的原则 1．细致的临床观察 2．合理的病室安排 3．规律的病房生活 4．预防医源性疾病 (l)防止交叉感染。 (2)防止医源性感染：定时检查消毒设备，防止感染的发生。 (3)防止意外的发生。 （二）饮食治疗原则 1．乳品
2．一般膳食
3．特殊膳食
4．检查前饮食
5．禁食因消化道出血或术后等原因不能进食小儿，应注意静脉供给热量并注意水、电解质平衡。 （三）药物治疗原则 1．儿科药物治疗的特点 (1)药物在组织内的分布因年龄而异：如巴比妥类、吗啡、四环素在幼儿脑浓度明显高于年长儿。 (2)小儿对药物的反应因年龄：吗啡对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显高于年长儿，麻黄素使血压升高的作用在未成熟儿却低得多。 (3)肝脏解毒功能不足特别是新生儿和早产儿，肝脏系统发育不成熟，对某些药物的代谢延长，药物的半衰期延长，增加了药物的血浓度和毒性作用。 (4)肾脏排泄功能不足新生儿、特别是未成熟儿的肾功能尚不成熟，药物及其分解产物在体内滞留的时间延长，增加了药物的毒副作用。 (5)先天遗传因素：要考虑家族中有遗传病史的患儿对某些药物的先天性异常反应；对家族中有药物过敏史者要慎用某些药物。 2．药物选择 (l)抗生素 ①小儿容易患感染性疾病，常用抗生素等抗感染药物。 ②除抗生素本身的毒副作用而外，过量使用抗生素还容易引起肠道菌群失衡，使体内微生态紊乱，引起真菌或耐药菌感染。 ③广泛、长时间地滥用广谱抗生素，容易产生微生物对药物的耐受性、进而对人们的健康产生极为有害的影响。 (2)肾上腺皮质激素 1)短疗程常用于过敏性疾病、重症感染性疾病。 2)长疗程则用于治疗肾病综合征、血液病、自身免疫性疾病。 3)哮喘、某些皮肤病则提倡局部用药。 4)在使用中必须重视其副作用 ①短期大量使用可掩盖病情，诊断未明确时一般不用。 ②较长期使用可抑制骨骼生长，影响水、盐、蛋白质、脂肪代谢，也可引起血压增高和库欣综合征。 ③长期使用除以上副作用以外，尚可导致肾上腺皮质萎缩；可降低免疫力使病灶扩散。 ④水痘患儿禁用激素，以防加重病情。 (3)退热药：一般使用对乙酰氨基酚和布洛芬，剂量不宜过大，可反复使用。 (4)镇静止惊药 ①在患儿高热、烦躁不安、剧咳不止等情况下可考虑给予镇静药。 ②发生惊厥时可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等镇静止惊药。 ③婴儿不宜使用阿司匹林，以免发生Reye综合征。 (5)镇咳止喘药 ①婴幼儿一般不用镇咳药，多用祛痰药口服或雾化吸入，使分泌物稀释、易于咳出。 ②哮喘病儿提倡局部吸入β2受体激动剂类药物，必要时也可用茶碱类，但新生儿、小婴儿慎用。 (6)止泻药与泻药 ①对腹泻患儿不主张用止泻药，除用口服补液疗法防治脱水和电解质紊乱外，可适当使用保护肠黏膜的药物，或辅以含双歧杆菌或乳酸杆菌的制剂以调节肠道的微生态环境。 ②小儿便秘一般不用泻药，多采用调整饮食和松软大便的通便法。 (7)乳母用药：阿托品、苯巴比妥、水杨酸盐等药物可经母乳影响哺乳婴儿，应慎用。 (8)新生儿、早产儿用药：幼小婴儿的肝、肾等代谢功能均不成熟，不少药物易引起毒副反应，如磺胺类药、维生素K3可引起高胆红素血症，氯霉索引起“灰婴综合征”等，应慎重。 3．给药方法 (1)口服法 ①是最常用的给药方法。 ②幼儿用糖浆、水剂、冲剂等较合适，也可将药片捣碎后加糖水吞服，年长儿可用片剂或药丸。 ③小婴儿喂药时最好将小儿抱起或头略抬高，以免呛咳时将药吐出。 ④病情需要时可采用鼻饲给药。 (2)注射法 ①注射法比口服法奏效快，但对小儿刺激大，肌内注射次数过多还可造成臀肌挛缩、影响下肢功能，非病情必需不宜采用。 ②肌内注射部位多选择臀大肌外上方。 ③静脉推注多在抢救时应用。 ④静脉滴注应根据年龄大小、病情严重程度控制滴速。 ⑤在抗生素应用时间较长时，提倡使用续贯疗法，以提高疗效和减少抗生素的副作用。 (3)外用药 ①以软膏为多，也可用水剂、混悬剂、粉剂。 ②要防止小儿用手抓摸药物，误人眼、口引起意外。 4．其他方法 (l)雾化吸人常用。 (2)灌肠法小儿采用不多，可用缓释栓剂。 (3)含剂、漱剂很少用于小龄儿，年长儿可采用。 5．药物剂量计算 (l)按体重计算 ①是最常用、最基本的计算方法，可算出每日或每次需用量。 ②每日（次）剂量=病儿体重(kg)×每日（次）每千克体重所需药量。 ③须连续应用数日的药，如抗生素、维生素等，都按每日剂量计算，再分2-3次服用。 ④而临时对症用药如退热、催眠药等，常按每次剂量计算。 ⑤病儿体重应以实际测得值为准。 ⑥年长儿按体重计算如已超过成人量则以成人量为上限。 (2)按体表面积计算 1)此法较按年龄、体重计算更为准确，因其与基础代谢、肾小球滤过率等生理活动的关系更为密切。 2)小儿体表面积计算公式为 ①<30kg小儿的体表面积(m2)=体重(kg)×0.035+0.1 ②>30kg小儿体表面积(m2)=（体重kg-30）×0.02+1.05。 3)按年龄计算剂量幅度大、不需十分精确的药物，如营养类药物等可按年龄计算，比较简单易行。 4)从成人剂量折算小儿剂量 ①成人剂量×小儿体重(kg)/50，此法仅用于未提供小儿剂量的药物，所得剂量一般都偏小，不常用。 ②采用上述任何方法计算的剂量，还必须与病儿具体情况相结合，才能得出比较确切的药物用量。 ③新生儿或小婴儿肾功能较差，一般药物剂量宜偏小。 ④对新生儿耐受较强的药物如苯巴比妥，则可适当增大用量。 ⑤重症患儿用药剂量宜比轻症患儿大。 ⑥须通过血—脑屏障发挥作用的药物，如治疗化脓性脑膜炎的磺胺类药或青霉素类药物剂量也应相应增大。
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