【原】外科学--脑血管疾病

一、自发性蛛网膜下隙出血

病因	动脉瘤、脑血管畸形和高血压、脑动脉粥样硬化性病变
临床表现	头痛、呕吐、脑膜刺激征及意识改变
辅助检查	通过脑脊液检查、CT、MRI及脑血管造影可明确诊断
诊断及鉴别诊断	根据临床表现、特殊检查可明确诊断。需要和脑膜炎鉴别
治疗与预后	包括卧床休息、止血药物等内科治疗和病因治疗

二、颅内动脉瘤

分类	1．按形态分为囊状、梭形及壁间动脉瘤三种 2．按大小分为小动脉瘤（直径<0.5cm）、一般动脉瘸（直径≥0.5cm及<1．5cm）、大型动脉瘤（1.5cm≤直径≤2.5cm）和巨型动脉瘤（直径≥2.5cm）
好发部位	好发于颈内动脉、前交通动脉、大脑中动脉、大脑前动脉和椎一基底动脉等
好发年龄	好发于30-60岁的中年人
病因	先天性因素、动脉硬化、感染、创伤及伴随其他血管性病变
临床表现与分级	1．Hunt&Hess分级：按照手术的危险性分为5级2．主要症状、体征包括颅内出血、局灶症状、脑缺血和脑动脉痉挛
诊断和鉴别诊断	可根据临床表现及各项辅助检查（包括腰椎穿刺、颅骨x线平片、CT、MRI、脑血管造影）等确定诊断1．Hunt&Hess分级：按照手术的危险性分为5级2．主要症状、体征包括颅内出血、局灶症状、脑缺血和脑动脉痉挛
治疗	1．非手术治疗：控制性低血压、降低颅内压、脑脊液引流 2．手术治疗：动脉瘤夹闭术或结扎术、载瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立术、动脉瘤包裹术、开颅动脉瘤栓塞和经血管内栓塞动脉瘤

三、脑动静脉畸形

概论	发病年龄16-35岁最多（平均25.7岁）．发病率和脑动脉瘤相似
病因和病理	1．先天性疾病，由于在胚胎早期局部毛细血管发育异常所致，动脉和静脉直接相通。由供血动脉、畸形血管团和引流静脉组成 2．可引起出血和盗血 3．动静脉畸形可以逐渐长大 4．正常灌注压突破综合征(NPPB)和治疗前、后的脑血流动力学改变有关
部位分类	1．分硬脑膜、单纯皮层、皮层至脑室、半球深部、小脑及脑干动静脉畸形 2．Spetzler分级：按畸形大小、深浅和部位分为l-4级
临床表现‍	包括出血、癫痫、头痛、局灶症状
诊断和鉴别 诊断	1.脑血管造影为主要依据，可了解全部供血动脉、引流静脉及畸形血管团的情况和血流动力学改变
	2．CT和MRI,MRA可显示出血、钙化及异常血管影像，利于全面掌握血管畸形及其对脑组织的影响
治疗	1．外科手术治疗：包括供血动脉结扎术（用于不能手术切除的深部畸形）、脑动静脉畸形切除术，术前应充分了解畸形情况。巨大血管畸形应分期切除 2．严格选择适应证。NPPB可采用控制性低血压进行预防和治疗 3．立体定向放射治疗和血管内治疗可以辅助或独立治疗某些脑血管畸形

四、海绵状血管瘤（畸形）和颈动脉海绵窦瘘

海绵状血管瘤（畸形）		颈动脉海绵窦瘘
病因和病理	海绵状异常血管团，非真性肿瘤，血管间无脑组织	包括外伤性（占3/4）、自发性、先天性。分为外伤性和自发性颈内动脉海绵窦瘘和颈外动脉海绵窦瘘、单纯性和复杂性海绵窦瘘
临床表现	常有自发性出血
诊断	1．脑血管造影多不能显示供血动脉和引流静脉 2．CT显示为等密度或高密度影，均匀强化，常有钙化，需和脑膜瘤鉴别	1．主要表现为搏动性突眼、眼球震颤和杂音、眼外肌麻痹、进行性视力下降 2．DSA是最重要的检查手段
治疗	1．依部位不同采取不同的手术治疗 2．可结合术前和术后放射治疗	1．首选血管内治疗 2．对于外伤性单纯性颈内动脉海绵窦瘘采用经动脉可脱球囊栓塞可获得良好的效果 3．对于其他复杂性海绵窦瘘可使用其他栓塞材料如弹簧圈栓塞，必要时可经静脉栓塞 4．开放手术治疗很少使用，包括结扎颈内动脉等方法

五、高血压脑出血★

手术适应证	根据括出血部位、出血量、病情发展速度、意识障碍程度及全身情况，临床上分为5级
治疗	包括开颅清除血肿、穿刺吸除血肿（可借助CT立体定向方法）
预后	术后要加强护理，并结合康复治疗才能取得较满意的效果

六、脑缺血性疾病的外科治疗

病理生理	1．正常脑的供血和循环被破坏 2．血液循环停止4-8分钟即出现不可逆的脑梗死 3．主要发生在大动脉分又及转折处 4．半暗区为脑梗死区周围的缺血区，是手术治疗脑缺血性疾病的根据
临床分类与临床表现	包括短暂性脑缺血发作(TIA)和脑梗死[可逆性神经功能障碍(RIND)、进展性卒中(SIE)和完全性卒中(CS)]，发病突然，分为颈动脉系和椎一基底动脉系两大组症状
诊断和鉴别诊断	根据临床表现、CT和MRI等做出诊断，脑血管造影可明确血管病变的部位
外科治疗	包括颅内一颅外动脉吻合术和架桥术、颈动脉内膜切除术、大网膜颅内移植术、椎动脉减压术和颅外一颅内血管连通术