【原】不孕症--不孕症

1．定义

(1)-对配偶未避孕、有正常性生活至少12个月而未获得临床妊娠，女方称为不孕症，男方称为不育症。

(2)既往从未有过妊娠史，未避孕而从未妊娠者，称为原发性不孕。

(3)既往有过妊娠史，而后未避孕连续12个月不孕者，称为继发性不孕。

(4)我国不孕症发病率约为7%-10%。

2．不孕不育症的病因

(l)女方因素

1)盆腔因素（约占不孕不育症病因的35%）。

2)排卵障碍

①占25%-35%。排卵障碍的病因一般按下丘脑性、垂体性、卵巢性、全身性的结构和功能异常分类。

②对月经周期紊乱、年龄≥35岁、卵巢窦卵泡计数持续减少、长期不明原因不孕的夫妇，需要首先考虑排卵障碍的病因。

(2)男方因素：主要为生精障碍和输精障碍。免疫因素：在男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下，精子、精浆在体内产生抗精子抗体(AsAb)，使射出的精子产生凝集而不能穿过宫颈黏液。

(3)不明原因不孕

①属于男女双方均可能同时存在的不孕因素，约占不孕病因的10%-20%。

②这是一种生育力低下的状态，但应用目前的检测手段无法确诊。

3．不孕症的检查步骤和诊断

(l)男方检查应为不孕症诊断的第一步骤：初诊患者一般要进行2-3次精液检查，以获取基线数据。

(2)女方

①基础体温测定：周期性的基础体温测定可以大致反映排卵和黄体功能，但不能作为独立的诊断依据，推荐结合其他排卵监测的方法辅助使用。

②B型超声监测卵泡发育：推荐使用经阴道超声，检测包括：卵巢的体积、双侧卵巢内2-10mm直径的窦卵泡计数、优势卵泡的直径。卵巢内异常回声的大小及回声特征。

③基础激素水平测定：一般在排卵异常和高育龄妇女（>35岁）中进行。周期第2-4天的FSH、LH、E₂可反映卵巢的储备功能和基础状态；P证实是否发生排卵；TSH反映甲状腺功能；PRL反映是否存在高催乳素血症；T反映高雄激素血症等内分泌紊乱导致的排卵障碍。

④输卵管通畅度检查：子宫输卵管X线造影，在月经、短效避孕药使用周期或无排卵周期，阴道流血干净后3-7天进行。

⑤宫腔镜检查、腹腔镜检查。

4．女性不孕的治疗--盆腔因素

(l)输卵管因素：①一般疗法：对卵巢功能良好、不孕年限<3年的年轻患者，先试行期待治疗，也可以配合中医药的调整。（参输卵管成形术：大多在腹腔镜下进行，恢复输卵管伞端结构和功能。对输卵管严重积水，可行输卵管切除或阻断，为辅助生殖技术准备。

(2)卵巢肿瘤：腹腔镜下切除有内分泌功能的；较大直径和性质不明的卵巢肿瘤，倾向于手术探查，根据快速病理诊断考虑是否进行保留生育能力的手术。

(3)子宫病变：子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、子宫纵隔、宫腔粘连等可行宫腔镜下切除、粘连分离或矫形手术。

(4)子宫内膜异位症

①首诊应进行腹腔镜诊断和治疗，处理异位病灶，恢复盆腔结构，改善受孕环境。

②对中、重度病例术后可辅以孕激素或GnRH-a治疗3-6个周期。重症和复发者可考虑辅助生殖技术帮助妊娠。

③对于复发性子宫内膜异位症、卵巢功能明显减退的患者，慎重盆腔和卵巢手术，可直接采用辅助生殖技术。

(5)生殖系统结核：活动期应行抗结核治疗，用药期间应严格避孕。因盆腔结核多累及输卵管和子宫内膜，多数患者需借助辅助生殖技术妊娠。

5．女性不孕的治疗--排卵障碍

(1)诱导排卵常用药物和方案。

(2)氯米芬（克罗米芬）。

(3)尿促性腺激素(hMG)。

(4)绒促激素(hCG)。

(5)基因重组FSH(rFSH)。