【原】外科学--心脏手术基础

一、体外循环

1．人工心肺机组成^*

(l)驱动泵（人工心）：滚压式血泵和离心泵（有减少血液成分破坏的优点）。

(2)氧合器（人工肺）：鼓泡型氧合器和膜型氧合器（比较符合生理，适用于较长时间的体外循环）。

(3)变温系统。

(4)滤器。

2．体外循环的施行过程

(1)心内直视手术都采用胸骨正中切口。

(2)注射肝素(400U/kg)抗凝，监测活化凝血时间(ACT)，延长正常值80-120s至480-600s。经右心房向上、下腔静脉分别插入引流管，接连人工心肺机；再在升主动脉根部或股动脉插供血管，与人工心肺机动脉管道连接后，可开动心肺机转流，建立全身体外循环。全身降温至25℃-30℃。

(3)心内操作完毕后，逐步停止体外循环；拔除插管，静脉滴注适量鱼精蛋白中和肝索。

3．体外循环后的生理变化

代谢改变	代谢性酸中毒较多见
电解质失衡	低血钾
血液改变	红细胞破坏、游离血红蛋白升高、纤维蛋白原和血小板减少等，后二者常引起凝血机制紊乱，造成术后大量渗血
肾、肺等重要器官	功能减退

二、心肌保护

1．心肌保护方法*

(1)包括缺血心停搏法、深低温心停搏法和连续冠状动脉灌血法。

(2)目前药物（冷晶体停搏液、含血停搏液）致心停搏法是常规的心肌保护措施。

2．心停搏液的基本标准

钾离子	主要成分是高钾(15—30mmol/L)
低温（0℃-4℃）	使心肌温度维持在150C左右为宜，可使缺血安全时限超过2小时。近来亦有主张改用温血法
能量代谢底物	如葡萄糖、胰岛索、三磷酸腺苷、磷酸肌酸等可提供能量
调节渗透压	320-380mmol/L
调节pH	>7.4并趋近血液正常值
细胞膜稳定剂	可加入普鲁卡因、激素等药物，具有心肌细胞膜保护作用

3．心停搏液灌注方法

(1)顺行灌注法于升主动脉根部：在钳夹升主动脉后立即加压快速灌注，同时心包腔注满冰屑盐水，使心脏瞬息冷却停搏。近年来有改用含停搏剂的常温血液灌注者。每隔20-30分钟重复灌注1次。

(2)持续灌注法

①保持稳定心脏停搏。

②心肌代谢产物不断冲走，避免蓄积。

③避免再灌注氧自由基等的损伤。

(3)逆行灌注法：经冠状静脉窦逆行灌注心肌，对主动脉瓣关闭不全和冠状动脉狭窄或阻塞的患者尤为适宜。