|
胸腔积液中以渗出性胸膜炎最多见，中青年结核病为常见病因。 | 胸膜毛细血管内静水压增高 | 如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，产生漏出液 | | 胸膜通透性增加 | 如胸膜炎症，结缔组织病，产生胸腔渗出液 | | 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 | 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等，产生漏出液 | | 壁层胸膜淋巴引流障碍 | 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生渗出液 | | 损伤 | 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸 |
| 渗出性胸水 | 胸膜、膈下感染、胸膜恶性肿瘤、肺梗死、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、气胸、胸部手术 | | 漏出性胸水 | 充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞、肝硬化、肾病综合征、急性肾炎、腹膜透析、黏液性水肿、药物过敏 | | 脓胸（渗出性） | 各类肺感染、肺结核、胸穿后感染、胸外伤、气胸、食管瘘 | | 血胸（渗出性） | 肺结核、恶性肿瘤、肺梗死、胸外伤气胸 | | 乳糜胸（渗出性） | 胸导管外伤、胸导管阻塞 |
1．症状 呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽。呼吸困难与胸廓顺应性下降、患侧膈肌受压、纵隔移位、肺容量下降刺激神经反射有关。| 少量积液时 | 无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音 | | 积液量<300-500ml | 可无明显症状 | | 积液量> 500ml | 胸闷、呼吸困难，局部叩诊浊音 | | 积液量进一步增加 | 出现呼吸困难，纵隔向健侧移位 | | X线 | 积液量大于300ml可出现肋膈角变钝。大量积液表现为弧形向上的积液影 | | B超 | 是敏感性最高的检查胸腔积液的无创性诊断方法。还可在B超引导下穿刺抽液 | | CT | 显示少量胸腔积液、肺内病变、肿瘤等，有助于病因诊断 |
| 胸腔积液 | 肺气肿 | 气胸 | 肺炎实变 | | 呼吸音 | 减弱或消失 | 减弱 | 减弱或消失 | 支气管呼吸音 | | 呼吸运动 | 患侧减弱 | 两侧减弱 | 患侧减弱 | 患侧减弱 | | 哆音 | 无 | 无 | 无 | 湿哆音 | | 气管 | 向健侧移位 | 居中 | 向健侧移位 | 居中 | | 胸廓 | 患侧饱满 | 桶状 | 患侧饱满 | 对称 | | 语颤 | 减弱或消失 | 两侧减弱 | 减弱或消失 | 患侧增强 |
| 外观 | 漏出液清亮透明，比重<1.016 -1.018。渗出液多呈草黄色稍浑浊，易有凝块，比重>1.018。脓性胸水常有臭味。血性胸水由洗肉水样至静脉血样不等。乳状胸水为乳糜胸。黑色胸水可能为曲菌感染。巧克力色胸水可能为阿米巴肝脓肿破溃人胸腔 | | 细胞 | 漏出液细胞数小于100× 106／L．以淋巴细胞和间皮细胞为主。渗出液的白细胞数大于500×l06/L。中性粒细胞增多时提示急性炎症。淋巴细胞为主多为结核性或肿瘤性。寄生虫感染或结缔组织病时，嗜酸粒细胞常增加。恶性胸水中可查到肿瘤细胞。系统性红斑狼疮伴发胸腔积液时胸水中抗核抗体滴度升高，可找到狼疮细胞 | | pH | 结核性胸腔积液pH <7.30。pH<7.00仅见于脓胸及食管破裂导致的胸腔积液。急性胰腺炎所致胸腔积液pH >7.30。pH>7.40时考虑恶性胸液 | | 病原体 | 胸水涂片查找细菌及培养，有助于病因的诊断和指导治疗 | | 蛋白质 | 渗出液中蛋白含量高，胸水／血清比值>0.5。漏出液中蛋白含盈较低，胸水／血清比值<0.5 | | 类脂 | 乳糜胸时其胸水中中性脂肪和三酰甘油含量较高，但胆固醇含量不高。胆固醇性胸水可见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化和类风湿性关节炎 | | 葡萄糖 | 漏出液与大多数渗出液中的葡萄糖含显正常。而结核性、恶性、类风湿性关节炎、化脓性胸腔积液中葡萄糖的含量<3. 3mmol/L | | 酶 | 渗出液中乳酸脱氢酶即LDH含妊升高．> 200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值>0.6淀粉酶升高可见于急性胰腺炎和恶性胸水结核性胸膜炎时，腺苷脱氨酶（即ADA）常>45 U/L，而漏出液和恶性胸液ADA 一般<25 U/L | | 免疫学检查 | 恶性胸腔积液中癌胚抗原CEA可升高。结核性胸腔积液中T淋巴细胞含量、CD3、CD4细胞含量均高于外周血。而恶性胸液中T淋巴细胞含盈、CD3、CD4细胞含量均低于外周血 |
2．胸膜活检 鉴别肿瘤和肉芽肿性病变，对不能确定病因的渗出性胸腔积液也可考虑胸膜活检。注：①结核性：胸水pH <7.3、ADA>45 U/L、LDH> 200U/L、CEA正常。②肿瘤性：胸水pH> 7.4、ADA25—45U/L、LDH> 500U/L、CEA> 20μg/L。
| 漏出液 | 渗出液 | | 原因 | 液体漏出 | 炎症所致 | | 外观 | 淡黄、不凝固 | 草黄或血性，可自行凝固 | | 胸腔积液／血清蛋白 | <0.5 | >0.5 | | 白细胞计数 | < 500×106／L | > 500 ×106／L | | 细胞分类 | 淋巴细胞为主 | 中性、淋巴、红细胞为主 | | LDH | < 200U | > 200U | | 胸腔积液／血清LDH | <0.6 | >0.6 | | 溶菌酶 | （一） | 可能(+) | | 细菌涂片及培养 | （一） | 可能(+) | | 透明度 | 透明或半透明 | 混浊 | | 比重 | <1.018 | >l.018 | | 蛋白定性 | 阴性( 30g／L) | 阳性 | | 腺苷脱氢酶ADA | （一） | 可能(+) |
2．肺炎性胸腔积液、恶性胸腔积液及结核性胸腔积液的鉴别| 类肺炎性胸腔积液 | 恶性胸腔积液 | 结核性胸腔积液 | | 常有高热、咳嗽、咳痰。胸腔积液一般量不大，可有胸痛，随呼吸和咳嗽加重，为渗出液。细胞分类以中性粒细胞为主。敏感抗生素治疗后可自行吸收 | 多数由肿瘤细胞直接侵犯胸膜导致。多见于40岁以上吸烟男性，常有短时间内无明显诱因的消瘦。积液量常较大，且抽液后增长迅速，多为血性，性质为渗出性或介于渗漏间，PH多大于7. 40，LDH> 500U/L。积液中CEA增高．ADA活性常低于25 U/L。脱落细胞学检查可见肿瘤细胞 | 多见于青年病人，常有劳累等病史。伴有结核中毒症状，常有胸痛，深吸气和咳嗽时加重。积液盘不多时常可闻及胸膜摩擦音。胸水多为草黄色，略浑浊，也可见血性，为渗出液。PH多低于7. 30．蛋白含量高，多大于30g/L。有核细胞( 100 - 1000)×10g/L，以淋巴细胞为主。积液中ADA活性明显升高，一般大于45 U/L。积液中有时可找到抗酸杆菌 |
| 恶性胸水 | 良性胸水 | | pH | >7. 40 | <7. 30 | | 胸水LDH | > 500U/L | < 200U/L | | 胸水腔积液／血清LDH | >3.0 | <2.0 | | 溶菌酶 | < 65μg/ml | > 8yg/ml | | 腺苷脱氢酶ADA | <45 U/L | >45U/L | | 癌胚抗原CEA | > 20μg /L（伴血CEA增高） | <20μg /L | | 染色体 | 异倍体 | 整倍体 | | γ-扰素 | 偏低 | 显著增高 | | 溶菌酶活力UM | < 65μg/ml | > 65μg/ml | | 脱落细胞 | 可见肿瘤细胞 | 无恶性细胞 | | 含糖量 | > 60 mg/L | <20 mg/L | | 类黏蛋白 | < 1g/L | > 1g/L | | 铁蛋白 | > 500ng/L | < 500ng/L |
| 名称 | 治疗方法 | | 结核性胸膜炎 | ①抽液治疗：结核性胸膜炎胸水蛋白含量高，容易引起粘连，应尽快抽尽胸腔积液。大量胸水者每周可抽液2-3次，首次抽液<700ml，以后每次抽液量<1000ml，以防过快、过多抽液导致因胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。抽胸水后没必要向胸腔内注入抗结核药物，但可注入链激酶等防止胸膜粘连 ②抗结核治疗 ③槠皮质激素：如全身毒性症状严重、大量胸水，可在抗结核药物治疗同时，加用泼尼松 | | 类肺炎性胸腔积液 | 一般积液量少，经有效抗生索治疗后可吸收，积液多者应穿刺抽液 | | 恶性胸腔积液 | 多为晚期恶性肿瘤并发症，胸水生长速度快，常需反复胸腔穿刺抽液才能暂时缓解，但疗效差 | | 脓胸 | 控制感染，引流胸腔积液及促进肺复张，恢复肺功能 |
|
