【原】呼吸系统疾病--胸膜炎、脓胸和脓气胸

（一）渗出液与漏出液的比较

项目	渗出液	漏出液
外观	淡黄、黄绿，略混浊较黏稠，易凝固	淡黄，清，稀薄，不凝
比重	>1.016	<1.016
蛋白	>25-30g/L	<25-30g/L
胸水蛋白／血清蛋白	>0.5	<0.5
LDH	>200	<200
胸水LDH/血清LDH	>0.6	<0.6
胸水粘蛋白定性	+	-
细胞数	>500	<100

（二）干性胸膜炎、浆液性胸膜炎及脓胸

	干性胸膜炎	浆液性胸膜炎	脓胸
本质	纤维素性胸膜炎	渗出性或浆液纤维素性胸膜炎	化脓感染
病因	见于细菌感染和结核。肺内感染侵及胸膜，多限于脏层胸膜	多为结核性，亦可见于腺病毒肺炎、真菌性肺炎和支原体肺炎的过程中，少数与肿瘤、风湿病、胶原性疾病等有关	最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌，其他如肺炎链球菌、链球菌、嗜血流感杆菌等也可引起
表现	胸痛，可牵涉到腹、肩、背部。深呼吸和咳嗽加重，喜患侧卧位。体征有呼吸运动受限，呼吸音减低，胸膜摩擦音	初期症状同干性胸膜炎，随积液量增加，胸痛咳嗽减轻，但呼吸困难加重，甚至青紫、端坐呼吸。患侧肋间隙饱满、呼吸运动减弱，气管、纵隔及心脏向对侧移位。语颤减弱或消失，叩诊呈实音或浊音，听诊呼吸音减弱或消失	对肺炎持久不愈或体温下降后复升者，若出现胸痛及全身中毒症状应考虑有脓胸。体征：单侧脓胸，肋间隙饱满，叩诊浊音或实音，语颇减低，呼吸音减弱。继发于肺炎者，则同时有干、湿I罗音或细小水泡音，脓液量多，可压迫肺脏有不同程度的萎缩，还可出现纵隔移向健侧和心尖搏动移位
诊断	根据症状及体征，胸片示肋膈角变钝，同时有肺炎或结核病变，结合血象、PPD的结果可做出诊断。鉴别诊断有流行性胸痛，此病为柯萨奇病毒引起，胸痛显著	浆液性首先考虑结核。肿瘤多为血性，为单侧，可迅速产生大量积液	肺炎链球菌——黄色黏稠脓液 链球菌——脓液稀薄呈淡黄色 厌氧菌——脓液有恶臭 脓液培养和直接涂片染色常可找到致病菌 当积液量少时，肋膈角消失积液较多时，见肺下部有大片密度较高阴影，能随体位改变，与胸膜呈抛物线状 大量积液时，整个患侧呈一片致密阴影，肋间隙增大，严重时可见纵隔及心脏移位 有脓气胸时可见液平面 包裹性脓胸则可见较固定的圆形或卵圆形的阴影，周围可能有粘连的纤维条索影 叶间积液时侧位片见叶间梭形影 超声波检查可穿刺定位，也可鉴别积液和胸膜肥厚 需鉴别诊断以下疾病，包括大范围肺蒌陷、巨大肺大疱及肺脓肿、膈疝、巨大膈下脓肿液

续表

干性胸膜炎		浆液性胸膜炎	脓胸
治疗	治疗原发病	治疗原发病	1．常选用对金黄色葡萄球菌有效的抗生素，如半合成耐青霉素酶的青霉素、一或二代头孢菌素、大环内酯类，以及卡那霉素、氯霉素等。疗程常要超过一个月，直至体温正常，血白细胞正常，脓液全部吸收2．胸腔穿刺抽液：有助于诊断和治疗，应及早反复进行，可每日或隔日1次，直至脓液消失 (1)脓液黏稠可注人生理盐水冲淡 (2)但反复穿刺需注意局部胸壁感染 3．外科胸腔持续闭式引流适应证如下： (l)年龄小、中毒症状重 (2)脓液黏稠，反复穿刺排脓不畅，但形成包裹性脓胸者不易穿刺引流张力性气胸 (3)有支气管胸膜瘘，或内科治疗一个月，临床症状未见好转者 (4)病程l周以上的脓胸，分泌物多，脓液增长迅速者，宜行闭式引流

（三）气胸

1．病因

(1)外伤性：外伤或手术，空气经胸壁进入胸腔。

(2)自发性：肺炎、肺脓肿、肺坏死、粟粒性肺结核、空洞型肺结核、组织增生症X、先天性肺囊肿。

(3)特发性：原因不明，较常见于青年及年长儿童，易复发。

2．临床表现

(1)小量局限性气胸可全无症状，只有X线检查可发现。

(2)气胸的范围大，可引起胸痛、持续咳嗽、气憋和青紫。

(3)呼吸音减低，胸部叩诊有鼓音及后侧呼吸音减低或消失。

(4)两个钱币在背上拍击，在胸前叩诊可闻空性响音。

(5)胸腔大量积气（张力性气胸）时，肋间饱满，膈肌下移，纵隔移位，呼吸困难、气促加重，甚至出现休克。

(6)需紧急处理。

3．治疗

(I)气胸占胸腔不到20%，可自行吸收。

(2)大量的积气，呼吸困难明显，需穿刺放气。

(3)张力性气胸需行闭式引流治疗。