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(l)骨与关节结核的好发部位与负重大、活动多、易发生创伤有关。(2)脊柱结核约占50%，其次依次为膝、髋和肘关节。(5)细菌经血循环至骨与关节，机体抵抗力下降时发病。(l)最初的病理变化是单纯骨结核或单纯滑膜结核，前者多见。(2)如骨结核破溃向关节腔，滑膜、软骨受侵犯，或滑膜结核侵犯软骨下骨及软骨，则成为全关节结核，治愈后将遗留不同程度的关节功能障碍。(3)结核菌导致组织坏死，产生的干酪样坏死物质、结核性肉芽肿、死骨和脓液形成寒性脓肿，起初在病灶周围：后因重力关系，沿组织间隙流注至远隔部位，又称流注脓肿。(4)寒性脓肿可破溃出体外而形成窦道，继发混合感染。(5)也可破溃人相邻空腔脏器，如肺、膀胱、直肠等，出现相应症状。(6)全关节结核病变静止或愈合后，关节形成纤维性强直。 | 骨与关节结核 | 临床特点 | 椎间隙或关节间隙病变 | | 单纯性滑膜结核 | 骨质疏松，关节囊肿胀 | 早期关节间隙增宽 | | 单纯性骨结核 | 关节周围骨质疏松、骨质破坏、空洞或死骨形成 | 早期关节间隙增宽 | | 全关节结核 | 关节面软骨破坏，骨质疏松、脱钙 | 晚期关节间隙变窄 | | 中心型脊柱结核 | 好发于<10岁儿童，胸椎多见，常累及一个椎体 | 椎间隙正常 | | 边缘型脊柱结核 | 好发于成人，腰椎多见，常累及椎间盘及相邻椎体 | 椎间隙狭窄 | | 脊柱转移癌 | 先侵犯椎弓根，后累及椎体 | 椎间隙正常 |
(l)好发年龄：儿童及青少年，30岁以下占80%。(2)起病缓慢，全身结核中毒症状。也可起病急骤，有高热和全身毒血症症状，多见于儿童。
(3)病变大多单发，少数为多发性，但对称性十分罕见。(6)单纯性骨结核积脓时导致骨髓腔内压力增大，疼痛加重；或脓液突然破溃人关节腔而致产生急性症状时，疼痛也可加重。(11)病变静止后可遗留关节功能障碍、关节畸形，脊柱后凸、侧凸，肢体不等长。4．实验室检查 有轻度贫血；血沉在活动期增快，可作为观察疗效的指标。(l)X线对诊断重要，但是一般起病2个月后才有改变，不能作为早期诊断根据。(2)CT可发现X线不能发现的死骨及病灶周围的寒性脓肿。(3)MRI在炎性浸润阶段即显示异常信号，可用作早期诊断，并可观察脊髓有无受压变性。(5)关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。1)以异烟肼、利福平和乙胺丁醇为一线抗结核药，前二者为首选药物。3)因骨与关节结核病灶处血供差，药物渗入慢，所以宜长期用药。用药2年后能否停药，治愈的标准是：①全身情况良好，体温正常，食欲良好；②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；③X线片脓肿缩小甚至消失或已钙化，无死骨，病灶边缘轮廓清晰；④3次血沉都正常；⑤起床活动1年，仍能保持上述4项标准。①局部制动：用皮牵引或石膏固定，减轻痛苦和防止病理性骨折或关节脱位。②局部用药：抗结核药物关节腔内注入，对早期单纯性滑膜结核最适宜，链霉素和异烟肼均可用。不主张对寒性脓肿反复抽脓和抗结核药物注入，因为多次操作有诱发混合感染和形成窦道的可能。(3)手术治疗主要是行病灶清除术。可取得疗效好、疗程短的效果。| 适应证 | 禁忌证 | | 正有明显死骨和大脓肿；b.经久不愈的窦道；G单纯性骨结核有破人关节可能；d单纯性滑膜结核久治不愈，即将成为全关节结核；己脊柱结核有脊髓压迫表现者 | &伴有其他脏器活动性结核；b混合感染，体温高、中毒症状重；c．患者不能耐受手术。以上情况经一般非手术治疗及充分术前准备工作，全身情况好转后仍可手术 |
②寒性脓肿有混合感染时，体温高、中毒症状明显，全身状况不好，不能耐受病灶清除术，可切开排脓。③引流后全身情况可好转，但必定会有窦道形成，给以后的病灶清除术带来困难，故应慎重，只在挽救生命时方可采用。病变治愈后关节不稳定者可行关节融合术；畸形者可行截骨矫形或关节成形术。
| 中心型 | 边缘型 | | 好发人群 | 多见于10岁以下儿童 | 多见于成人 | | 好发部位 | 好发于胸椎 | 好发于腰椎 | | 临床特点 | 一般只侵犯一个椎体，病灶位于椎体中心。病变进展快，椎体被压缩而致楔形变 | 病变局限于椎体上缘或下缘，很快蹬犯椎间盘，椎间隙变窄，相邻椎体受侵犯 |
①聚集在椎体周围，称椎旁脓肿。可将骨膜掀起并沿韧带上、下蔓延而使病灶呈梭形，如位于后方可压迫脊髓。②沿肌筋膜间隙向下方流动，至远离病灶处，称流注脓肿。(2)颈椎结核可见椎前脓肿、颈侧脓肿，并可流注至锁骨上区。(4)腰椎结核可见腰大肌脓肿、髂窝脓肿、腰三角脓肿、腹股沟脓肿，甚至可达胭窝。(2)因椎体以松质骨为主，其滋养动脉为终末动脉，细菌易停留。(3)腰椎活动大，负重多，发病率最高。其余依次为胸椎和颈椎，骶椎与尾椎罕见。(4)脊柱结核累及神经根可出现相应神经根受累症状，表现为肢体的放射痛和躯干的束带感。(6)腰椎结核拾物试验阳性，即患者从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰、屈膝、屈髋才能取物。②寒性脓肿可显影：颈椎结核侧位片上可见椎前软组织影增宽；胸椎结核正位片上可见椎旁梭形阴影；腰椎结核可见腰大肌影模糊、消失、增宽或局限性隆起。(2)CT可清晰地显示有无空洞、死骨以及寒性脓肿影。(3)MRI有早期诊断价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，并可观察脊髓有无受压变性。(1)与脊柱肿瘤鉴别：脊柱肿瘤多为老年人，疼痛进行性加重；X线片可见椎体破坏，累及椎弓根，椎间隙正常，一般没有椎旁软组织肿块影。(2)还需与强直性脊柱炎、化脓性脊柱炎、椎间盘突出症等鉴别。(2)胸椎结核最多见，颈椎次之；腰椎椎管宽大，腰l以下为马尾神经，故罕见。(3)早期截瘫：发生于病变活动期，结核坏死物质及坏死椎间盘等向后进入椎管而压迫脊髓，如及时清除压迫物质，截瘫可恢复。如因结核病变累及脊髓前动脉而使其发生栓塞，则导致永久性损害。(4)迟发性截瘫：发生于病变静止期或愈合后，系瘢痕环行压迫脊髓；或由于后凸畸形、病理性脱位和椎管前方骨嵴形成等而对脊髓形成压迫；也可源于脊髓血管栓塞。(5)出现病变节段以下感觉、运动、神经反射和括约肌功能障碍的脊髓受压表现。(6)运动障碍最早出现；接着是感觉障碍，出现与病变节段一致的感觉缺失平面；大、小便功能障碍出现最迟，以排尿障碍为主。7)截瘫如处理不当，可发生呼吸道感染、泌尿系统感染以及压疮等并发症。8)确有脊髓受压者原则上都应及时手术治疗，彻底去除全部致压物质。9)如患者条件差而不能耐受手术，应积极采取非手术治疗，情况好转后再行手术。
| 髋关节结核 | 膝关节结核 | | 概述 | 占全身骨与关节结核发病率的第三位。儿童多见，单侧居多 | 占全身骨与关节结核的第二位，仅次于脊柱结核。儿童和青少年患者多见 | | 临床表现 | 1．起病缓慢，有低热、乏力、消瘦等全身症状。多为单发性，早期症状为疼痛，初起时疼痛不剧烈，休息后会好转。在小儿则表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛逐渐。随着疼痛的加剧，逐渐出现跛行。至后期，会在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿。破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏明显时会形成病理性脱位，通常为后脱位。愈合后会遗留各种畸形，以髋关节屈曲、内收、内旋畸形及髋关节强直与下肢不等长最为常见 2．检查：①“4”字试验，髋关节结核者试验应为阳性；②髋关节过伸试验，可用来检查儿童早期髋关节结核；③托马斯（Thomas）征阳性，用来检查髋关节有无屈曲畸形 | 1．起病缓慢，有低热、乏力等全身症状。血沉增高。儿童有夜啼表现。膝关节肿胀明显，浮髌试验阳性。较晚期的膝关节结核，滑膜可以显著肿胀和增厚。早期膝关节穿刺液较清亮，随着病程进展，逐渐变浑浊，最终转变为脓性 2．膝部梭形肿胀，常呈半屈曲状，日久即发生屈曲挛缩。后期寒性脓肿形成，破溃后形成慢性窦道，经久不愈。因韧带的毁损而产生病理性脱位。病变静止或愈合后成为纤维性强直，骨生长受到抑制，造成两下肢不等长 | 影像学检查
| 早期X线征象为局限性骨质疏松，关节囊肿胀，进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶。随着破坏的加剧，出现空洞和死骨，严重者股骨头部几乎消失。后期有病理性后脱位。经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。CT与MRI检查可获得早期诊断 | 早期X线征象为髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。病程较长者可见到进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀。至后期，骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现股骨向后半脱位。无混合感染时骨质疏松严重，有混合感染时则表现为骨硬化。CT与MRI可以观察到普通X线片不能显示的病灶，特别是MRI具有早期诊断价值。关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值，还可做活检及镜下滑膜切除术 | | 诊断与鉴别诊断 | 与下列疾病进行鉴别： 1．暂时性滑膜炎 2．儿童股骨头骨软骨病 3．类风湿关节炎 4．化脓性关节炎 | 结合临床表现和影像学检查进行综合诊断 | | 治疗 | 1．抗结核药物治疗一般维持2年。有屈曲畸形者应行皮肤牵引。畸形矫正后上髋“人字”形石膏固定3个月。单纯性滑膜结核可于关节腔内注射抗结核药物 2．有寒性脓肿形成时宜做彻底的病灶清除术，术后髋“人字”形石膏固定3周。有慢性窦道形成者亦需手术，有混合感染者一般主张同时做髋关节融合手术。部分病例病变已静止，髋关节出现纤维性强直，但微小活动即会诱发疼痛，对该类病例适宜做髋关节融合术。该类病例在抗结核药物控制下，也可做全髋关节置换术。对髋关节有明显屈曲、内收或外展畸形者，可做转子下矫形截骨术 | 全身治疗和局部治疗： 1．关节腔内注射抗结核药物：先进行抽吸关节积液，再将抗结核药物直接注入关节腔内 2．滑膜切除术：一般仅做滑膜大部分切除术，保留半月板和交叉韧带 3．全关节结核病例，若破坏进展明显或有脓液积聚，需做病灶清除术。15岁以下的儿童，或在病灶清除术后尚有部分关节软骨面残留的成人病例可以不做关节融合术；15岁以上关节毁损严重并有畸形者，在病灶清除术后，同时行膝关节加压融合术；有窦道或有屈曲挛缩者均宜做关节融合术 |
【重点提示】脊柱骨折好发于T10-L2。最常见的滑膜结核是膝关节。脊柱结核好发于腰椎。化脓性脊柱炎好发于腰椎。最常见的骨与关节结核是脊柱结核。最常见的关节结核是膝关节。
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