【原】手外伤及断肢再植

1．手的休息位与功能位

位置	定义	特点
休息位	自然静止状态的姿势	腕关节背伸100—150，轻度尺偏；掌指关节和指间关节半屈曲，从示指到小指，越向尺侧，屈曲程度越大。当腕关节被动背仲，则手指屈曲程度加大；掌屈则手指屈曲程度减少。第2-5指各指尖指向腕舟骨结节，拇指指腹接近或触及示指远侧指间关节桡侧
功能位	手可以发挥最大功能的位置，手外伤后，一般固定在此位置	腕关节背伸200-250，轻度尺偏；拇指处于对掌位，掌指关节和指间关节微屈；其余手指略微分开，各关节半屈曲，如握小球状

2．手外伤的处理

现场急救	目的是止血，减少伤口进一步污染，防止加重组织损伤和迅速转运。包括止血、伤口包扎和局部固定
治疗原则	(l)早期彻底清创：清创的目的是清除异物，彻底切除被污染和遗严重破坏而失去活力的组织，使污染伤口变成清洁伤口，避免感染，达到一期愈合。一般应争取在伤后6-8小时内进行。清创时，从浅层到深层，顺序将各种组织进行清创 (2)正确处理深部组织损伤：清创时应尽可能地修复深部组织，恢复重要组织如肌腱、神经、骨关节的连续性，以便尽早恢复功能 (3)一期闭合伤口 (4)正确的术后处理：神经、肌腱和血管修复后固定的位置应以修复的组织无张力为原则。固定时间依修复组织的性质而定，如血管吻合后固定2周，肌腱缝合后固定3-4周，神经修复后根据有无张力固定4—6周，关节脱位后固定3周，骨折后固定4-6周。抬高患肢，防止肿胀。应用破伤风抗毒素血清，并用抗生素预防感染。根据不同的要求，加强主动和被动功能锻炼
手部骨折与脱位	(1)治疗目的：保持和恢复关节的活动功能 (2)治疗原则：早期、准确复位和牢靠地固定，闭合伤口，防止感染引起关节功能障碍，早期功能锻炼，防止关节僵直。无论伤口情况和损伤的严重程度如何，骨折和关节脱位均应立即处理。关节脱位复位后，应注意关节侧剐韧带和关节囊的修复。掌骨与指骨骨折应立即复位，并根据具体情况用克氏针进行内固定，且克氏针应尽量不穿入关节，以免影响关节功能。亦可采用微型钢板螺丝钉固定
肌腱损伤	肌脞是手部关节活动中的传动装置，具有良好的滑动功能，肌腱损伤将导致严重的手部活动功能障碍。肌腱损伤者如有良好的皮肤覆盖时，均应进行一期缝合。肌腱缝合的方法很多，方法的选择可根据肌腱损伤的情况以及术者的技术和条件来决定。肌腱缝合后，一般应同定3-4周
神经损伤	神经断伤，修复越早，效果越好

3．断肢（指）再植 外伤所致肢体断离，没有任何组织相连或虽有残存的损伤组织相连，但在清创时必须切除者，称为完全性断肢；肢体骨折或脱位伴2/3软组织断离、主要血管断裂，不修复血管远端则肢体将发生坏死者，称为不完全性断肢。

适应证	(l)全身情况良好是断肢再植的必要条件，若有重要器官损伤应先抢救，将断肢置于4℃冰箱内，待全身情况稳定后再植 (2)肢体的条件：与受伤的性质有关，切割伤再植成活率较高；碾压伤、撕裂伤再植成活率较低 (3)再植时限：肢体离断后，组织通过有氧和随后的无氧代谢，导致细胞内的中毒反应，使细胞和细胞膜结构受损，蛋白质和离子通透性障碍，导致组织细胞死亡。再植时限原则上须越早越好，应分秒必争，一般以6-8小时为限；如伤后早期开始冷藏保存，可适当延长 (4)离断平面：高位断肢的平面与再植时限、术后对全身情况的影响及功能恢复有关 (5)年龄：青年，小儿应争取再植，老年人慎重 (6)双侧上肢或下肢，或多个手指离断，可组织两组人员同时进行，原则是先再植损伤较轻的肢体；多个手指离断，应先再植拇指，并按手指的重要性依次再植
禁忌证	(l)罹患全身性慢性疾病，不允许长时间手术，或有出血倾向者 (2)断肢（指）多发性骨折及严重软组织挫伤，血管床严重破坏，血管、神经、肌腱高位撕脱者 (3)断肢经刺激性液体及其他消毒液长时间浸泡者 (4)在高温季节，离断时间过长且断肢未经冷藏保存者 (5)病人精神不正常，或本人无再植要求且不能合作者
原则和程序	(l)彻底清创 (2)重建骨的连续性，恢复其支架作用 (3)缝合肌腱 (4)重建血液循环 (5)缝合神经 (6)闭合伤口 (7)包扎
术后处理	(l)一般护理 (2)密切观察全身反应 (3)定期观察再植肢体血液循环，及时发现和处理血管危象 (4)防止血管痉挛，预防血栓形成 (5)使用抗生素预防感染 (6)胜体成活，骨折愈合拆除内固定后，应积极进行主动和被动功能锻炼

【要点提示】注意手指再植和再造的区别：①固定于功能位；②血管吻合后固定2周，肌腱吻合后固定3-4周，神经修复后固定4-6周，关节脱位后固定3周，骨折后固定4-6周；③术后10-14天拆线，3-4周皮瓣断蒂。