妇产科--妊娠合并性传播疾病

一、概况与病因

疾病	概况与病因
	梅毒是由梅毒螺旋体引起的慢性全身性疾病。传染源为梅毒患者，最主要的传播途径是通过性交经黏膜擦伤处传播；患早期梅毒的孕妇可通过胎盘传给胎儿，也可发生生殖道传播梅毒孕妇胎盘大而苍白，光镜下见有粗大、苍白的“杵状”绒毛，间质增生，间质中血管呈内膜炎及周围炎改变，并见狭窄的血管周围有大量中性粒细胞浸润形成袖套现象
淋病	淋病是由革兰染色阴性的淋病奈瑟菌（简称淋菌）引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的性传播疾病，淋菌对柱状上皮和移行上皮有亲和力。传播途径主要为性交经黏膜感染
尖锐湿疣	病原体为人乳头瘤病毒，性交为主要传播途径。妊娠期由于母体免疫系统受抑制，阴道分泌物增多、外阴湿润温暖，致使妊娠期尖锐湿疣增多，且生长快，但一般产后可自行消退
巨细胞病毒感染	巨细胞病毒感染的特征性病变为感染细胞增大，细胞核和细胞质内分别出现嗜酸性和嗜碱性包涵体。巨细胞病毒可因妊娠而被激活。多为隐性感染，无明显症状和体征 (1)宫内感染：尤以妊娠最初3个月感染率最高 (2)产道感染 (3)出生后感染
	(3)出生后感染
生殖器疱疹	生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒引起的一种性传播疾病，生殖器疱疹的病原体90%为HSV-Ⅱ
沙眼衣原体感染	孕妇沙眼衣原体感染的高危因素：开始性生活年龄小、多性伴侣、低文化程度、不用阻隔式避孕、患沙眼及重度宫颈糜烂
妊娠合并艾滋病	艾滋病为免疫缺陷性疾病，可通过母婴垂直传播

二、临床表现

疾病	临床表现
梅毒	患一、二期梅毒的孕妇传染性最强，梅毒螺旋体可通过胎盘感染胎儿引起流产、早产、死胎、死产。未经治疗的一、二期梅毒，胎儿的感染率几乎达l00%；早期潜伏梅毒胎儿的感染率达80%，且有20%早产；未经治疗的晚期梅彤，胎儿的感染率为30%；患晚期潜伏梅毒的孕妇，虽性接触已无传染性，但仍有10%的机会传给胎儿。若胎儿幸存，娩出先天梅毒儿，早期表现有皮肤大疱、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾肿大、淋巴结肿大等；晚期多出现在2岁以后，表现为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋等，其病死率和致残率明显增高
淋病	(1)妊娠各期的淋菌感染都对妊娠预后有影响。妊娠早期淋菌性宫颈炎可导致感染性流产与人工流产后感染；妊娠晚期早产、胎膜早破、羊膜腔感染综合征、滞产、产褥感染的发生率增高 (2)对胎儿的威胁为早产和宫内感染，易发生胎儿窘迫、胎儿宫内发育迟缓、死胎、死产等 (3)经过感染淋菌孕妇的产道，新生儿易患淋菌结膜炎、肺炎，甚至淋菌败血症
尖锐湿疣	可通过胎盘传给宫内的胎儿，绝大多数是在分娩经过产道时感染，可引起幼儿喉乳头瘤
巨细胞病毒感染	可发生流产、死胎、死产、新生儿死亡。若存活，约有l0%的新生儿出现低体重、黄疸、紫癜、肝脾肿大、智力障碍、视网膜脉络膜炎、脑内钙化、小头症等，多数患儿出生后数小时至数周内死亡，幸存者多有智力低下、听力丧失和迟发性中枢神经系统损害为主的远期后遗症
巨细胞病毒感染	可发生流产、死胎、死产、新生儿死亡。若存活，约有l0%的新生儿出现低体重、黄疸、紫癜、肝脾肿大、智力障碍、视网膜脉络膜炎、脑内钙化、小头症等，多数患儿出生后数小时至数周内死亡，幸存者多有智力低下、听力丧失和迟发性中枢神经系统损害为主的远期后遗症
生殖器疱疹	母亲表现： (l)初感染的急性型：主要通过性交传播。潜伏期2—7日，突然发病，自觉外阴剧痛，检查见外阴多发性、左右对称的表浅溃疡，周围表皮形成疱疹，约10日后进入恢复期，病灶结痂、干燥，病程约4周或更长 (2)再活化的诱发型：体内有潜伏的单纯疱疹病毒因妊娠再活化而诱发。症状较轻，病程短，一般l周左右消退 胎儿表现： (l)妊娠20周前感染者，流产率达34% (2)妊娠20周后感染，胎儿低体重多，也可发生早产 (3)经产道感染的新生儿，病变常为全身扩散，新生儿病死率达70%以上。多于生后4-7日发病，表现为发热、出血倾向、吮乳能力差、黄疸、水疱疹、痉挛、肝大等，多于10-14日内死亡，幸存者多遗留有中枢神经系统后遗症
沙眼衣原体感染	(1)孕妇沙眼衣原体感染者可出现胎膜早破、早产、低体重儿等 (2)新生儿主要通过沙眼衣原体感染的产道而被感染。最常侵犯眼结膜，并可扩展到鼻咽部，主要表现为眼结膜炎与肺炎

三、诊断

疾病	诊断
梅毒	(1)病原体检查：取硬下疳部位的分泌物噩玻片上，置暗视野显徽镜下检查，见到螺旋体可确诊 (2)梅毒血清学检查：非梅毒螺旋体抗原血清试验（包括性病研究实验室玻片试验、血清不加热反应素玻片试验、快速血浆反应素环状卡片试验）是梅毒的常规筛查方法；若筛查阳性，应做梅毒螺旋体抗原血清试验（包括荧光密螺旋体抗体吸收试验、梅毒螺旋体血凝试验），测定血清特异性抗体
淋病	(1)取尿道口或宫颈分泌物涂片，显馓镜T见多核白细胞内有多个革兰阴性双球菌，可初步诊断 (2)分泌物的淋菌培养是诊断淋病的金标准
巨细胞病毒感染	确诊有赖于病原学和血清学检查
生殖器疱疹	确诊的依据： (l)病毒分离 (2)检测病毒包涵体 (3)免疫荧光法 (4)酶联免疫法检测孕妇血清及新生儿脐血清中特异IgG、IgM
沙眼衣原体感染	(l)分离衣原体 (2)衣原体抗原检测法：最常用的为直接免疫荧光法 (3)衣原体抗体检测法：测血清衣原体IgG.IgM

四、治疗

疾病	治疗
梅毒	妊娠期治疗原则是早期明确诊断，及时治疗，用药足量，疗程规则。治疗期间避免性生活？性伴侣同时接受检查和治疗 (1)孕妇早期梅毒：首选青霉素类：苄星青霉素240万U．两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次：普鲁卡因青霉素80万U，肌内注射，每日1次，共10-15日；对青霉素过敏者，应用红霉素500mg，口服，每日4次，共用15日 (2)孕妇晚期梅毒：首选青霉素类：苄星青霉素240万U，两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次；普鲁卡因青霉素80万U．肌内注射，每日1次，共20日；对青霉素过敏者，应用红霉素500mg，口服，每日4次，共用30日 (3)先天梅毒：脑脊液异常者，普鲁卡因青霉素5万U/(kg．d)，肌内注射，共10-15日；脑脊液正常者，苄星青霉素肌内注射1次；对青霉索过敏者，应用红霉素7.7-12.5mg/(kg．d)，分4次口服，共用30日
淋病	尽早彻底治疗，用药及时、足量、规则。首选头孢曲松钠1g（或大观霉素2g）．每日肌内注射1次，同时口服红霉素500mg，每日4次，共用7-10日。禁用喹诺酮类药。性伴侣也应接受检查及治疗
尖锐湿疣	(l)妊娠36周前，病灶小且少者可局部用药，若病灶大者可行冷冻、电灼、激光治疗 (2)妊娠近足月者，若病灶局限在外阴，可冷冻或手术治疗，仍可经阴道分娩；若发现病灶广泛存在于外阴、阴道和宫颈梗阻时，应择期剖宫产结束分娩
巨细胞病毒感染	(1)妊娠早期确诊者应立即行人工流产 (2)妊娠晚期感染者无须特殊处理，可阴道分娩 (3)乳汁中若有巨细胞病毒，应停止哺乳
沙眼衣原体感染	(1)治疗孕妇：红霉素500mg口服，每日4次，共用7日；或250mg，每日4次，共14日 (2)治疗新生儿：可局部用1%硝酸银液滴眼；红霉素全身治疗．50mgl(kg．d)．分4次口服， 共用14日，以防止沙眼衣原体肺炎的发生