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一、病因 1．性激素变化 围绝经期卵巢功能逐渐减退，导致垂体前叶功能增强，促使肾上腺皮质产生雌激素；60岁以后妇女肾上腺皮质产生较多雄激素。激素变化使乳腺腺体上皮细胞过度增生，进而导致乳腺癌的发生。 2．激素因素作用 初潮早于12岁，绝经晚于50岁，未婚，未哺乳，35岁以上未育者发病率高。 3．遗传因素 一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2-3倍。 4．饮食习惯 高脂饮食者发病多，肥胖人群发病率高。 5．癌前病变 如乳腺囊性增生病、乳腺纤维腺瘤及乳腺导管内乳头状瘤等与乳腺癌发生也有关系。 6．其他因素 如放射线、致癌药物。 二、临床分期 | 一期 | 肿块直径<3cm．与皮肤无粘连，无腋窝淋巴结肿大 | | 二期 | 肿块直径<5cm．与皮肤粘连，尚能推动，同侧腋窝有尚可活动的散在肿大淋巴结 | | 三期 | 肿块直径>5cm．与皮肤广泛粘连或有溃疡形成，与深部筋膜、胸肌粘连固定，同侧腋窝肿大的淋巴结已融合成团，但尚能推动 | | 四期 | 癌肿广泛扩散，与皮肤或胸肌、胸壁粘连固定；同侧腋窝肿大的淋巴结已融合固定；或锁骨下淋巴结肿大；或有远处转移 |
三、转移途径 | 局部扩展 | 癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤 | | 淋巴转移（主要途径） | ①癌细胞沿胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，然后侵入锁骨下淋巴结并可至锁骨上淋巴结，进而经胸导管（左）或右淋巴管侵入静脉血流而向远处转移，约占60%。原发灶多在乳头、乳晕区及乳房的外上象限 ②癌细胞经内侧淋巴管，侵入胸骨旁淋巴结，继而到达锁骨上淋巴结，并通过与①中同样的途径进入血液循环，占20%一30%。原发灶多在乳房内侧 | | 血行转移 | 癌细胞可经淋巴途径进入静脉外，亦可直接侵入血液循环而致远处转移。最常见的远处转移部位依次为骨、肺、肝 |
四、临床表现 | 乳房肿块 | 多见于外上象限，其次是乳头、乳晕区和内上象限。早期表现为无痛、单发、质硬、表面不光滑、与周围组织分界不清、不易推动。一般无自觉症状，常干洗澡、更衣或查体时发现 | | 皮肤改变 | 癌肿侵犯Cooper韧带，可使韧带收缩而失去弹性，导致皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”；癌细胞阻塞皮下、皮内淋巴管，可引起局部淋巴水肿，皮肤呈“橘皮样”改变。晚期如癌细胞侵入大片皮肤，可出现多个坚硬小结节，形成“卫星结节”；癌细胞侵入背部与对侧胸壁，可限制呼吸，称“铠甲胸”；有时皮肤破溃形成溃疡，呈菜花状，容易出血 | | 乳头改变 | 邻近乳头或乳晕的癌肿，可侵入乳管使之缩短，将乳头牵向癌肿一侧，进而导致乳头扁平、回缩、凹陷；若外上象限癌肿，可使乳头抬高；乳头深部癌肿侵入乳管使乳头凹陷，导致两侧乳头不对称 | | 区域淋巴结肿大 | 常为患侧腋窝淋巴结肿大，肿大淋巴结先为散在、数目少、质硬、无痛、可被推动；以后数目增多，并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘连。大量癌细胞阻塞腋窝淋巴管可致上肢淋巴水肿。晚期锁骨上淋巴结增大、变硬。少数病例发生对侧腋窝淋巴结转移 | | 全身症状 | 早期一般无全身症状，晚期患者可有恶性肿瘤转移表现。如：肺转移时出现胸痛、咳嗽、咯血、气急；骨转移时出现腰背痛、病理性骨折（椎体、骨盆、股骨）；肝转移时出现肝肿大、黄疸 | | 特殊乳腺癌表现 | ①炎性乳腺癌：少见，一般发生于年轻女性，尤其在妊娠期及哺乳期，发展迅速，转移早，预后极差。表现为：乳房增大，皮肤红、肿、热、痛，似急性炎症表现；触诊整个乳房肿大发硬，无明显局限性肿块 ②乳头湿疹样乳腺癌（又称Paget病）：少见，恶性程度低，发展慢。发生在乳头区大乳管内，后发展至乳头。表现为：乳头刺痒、灼痛、湿疹样变，以后出现乳头、乳晕粗糙、糜烂、脱屑，如湿疹样，进而形成溃疡；病变发展则乳头内陷、破损 |
五、分期与分类 1．TNM分期 (1)T（原发肿瘤） | T0 | 未查出原发癌瘤 | | Tis | 原位癌，非浸润性导管癌及未查到乳腺肿块的乳头湿疹样乳腺癌 | | T1 | 癌瘤最大径≤2cm | | T2 | 癌瘌最大径>2cm且≤5cm | | T3 | 癌瘤最大径>5cm | | T4 | 癌瘤无论大小，已直接侵犯皮肤及胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌） |
(2)N（区域淋巴结） | N0 | 癌瘤同侧腋窝无肿大淋巴结 | | N1 | 癌瘤同侧腋窝可扪及肿大淋巴结 | | N2 | 癌瘤同侧腋窝淋巴结相互融合或与周围组织粘连 |
(4)根据以上情况进行组合，可将乳腺癌分为以下各期 | 0期 | TisN0M0 | | I期 | T1N0M0 | | Ⅱ期 | T0-1N1Mo,T2N0-1Mo,T3N0M0 | | Ⅲ期 | T0-2N2M0.T3N1-2M0,T4任何NM0，任何TN3M0 | | Ⅳ期 | 任何TNM1 |
以上分期可根据病理分期(pTNM)修正。 2．病理组织学分类 | 分类 | 特点 | 预后 | | 非浸润性癌 | 包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌 | 此型均属早期，预后较好 | | 早期浸润性癌 | 包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破基底膜，开始向间质浸润）、早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但未超越小叶范围） | 仍属早期，预后较好 | | 浸润性特殊癌 | 包括乳头状癌、伴大量淋巴细胞浸润的髓样癌、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌 | 一般分化较高，预后尚好 | | 浸润性非特殊癌 | 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润者）、单纯癌、腺癌 | 此型大多分化低而预后差，占乳腺癌的80% | | 其他罕见癌 | -- | -- |
六、治疗 以手术为主的综合治疗。 1．手术治疗 | 乳腺癌根治术 | 切除乳腺加癌肿周围至少5cm皮肤加乳腺周围脂肪，胸大肌、胸小肌及其筋膜，腋窝、锁骨下脂肪组织及淋巴结清扫。现已少用 | | 乳腺癌扩大根治术 | 根治术加第2-4肋软骨及肋间肌加胸廓内动、静脉及周围淋巴结。现亦少用 | | 改良乳腺癌根治术 | 单纯乳腺切除，同时做腋窝淋巴结清扫，保留胸肌。现为常用的手术方式 | | 乳房单纯切除或部分切除术 | 对原位癌、微小癌或年老体弱不能耐受根治术者适用 |
2．化疗 (1)术后应用化疗是必要的全身性辅助治疗方式，可降低术后复发率。 (2)要求多疗程联合化疗，因为癌细胞不能被一次性消灭，癌细胞增殖周期较长，而化疗药物仅对增殖期癌细胞有效，不同的化疗药作用部位不同。常用的有CMF方案（环磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶）、CAF方案（环磷酰胺、多柔比星、5-氟尿嘧啶）、ACMF方案（多柔比星、环磷酰胺、甲氨蝶呤、5—氟尿嘧啶）、MFO方案（丝裂霉索、5-氟尿嘧啶、长春新碱）。 (3)主要化疗反应有呕吐、静脉炎、肝功能异常、骨髓抑制、皮肤反应。 3．放疗 (1)在术前、术后采用。 (2)术前杀灭癌肿周围癌细胞，术后减少扩散及复发，可提高5年生存率。 (3)一般在手术后2-3周，于锁骨上、胸骨旁以及腋窝等区域进行放射治疗。 (4)此外，对骨转移灶及局部复发灶照射，可缓解症状。 4．激素疗法 (1)激素的效用与患者的年龄，特别与是否绝经有很大关系。 (2)绝经前患者主要采用卵巢切除或X线照射卵巢，或使用雄激素，尤其是骨转移患者。 (3)绝经5年以上的患者用雌激素治疗。 5．分子靶向治疗 某些乳腺癌细胞表面HER-2分子高表达，并和癌细胞发生转移、预后差相关。针对该分子的单克隆抗体Herceptin（赫塞汀，注射用曲妥珠单抗）已应用于临床。 6．术后康复 (l)评估患肢血液及淋巴循环状况，注意有无受损情况。 (2)术后24小时内麻醉清醒后，即可开始协助患者进行手指、腕和腿部的屈曲和伸展运动。嘱患者在伤口愈合前，不宜进行患肢手臂的外展运动。 (3)术后3-5天可开始患肢的功能锻炼，从肘部开始逐步发展到肩部，如鼓励患者用患侧手进行日常自理活动，如刷牙、梳头、洗脸。 (4)指导患者在仰卧位或坐位时，将上肢外展，肘部放在枕头上，使其抬高过肩。避免上肢内收，以防造成腋下挛缩，引起不适。 (5)待腋下引流管拔除之后，术后10-12天可嘱患者逐渐进行上臂的全范围关节运动，方法如下。 | 手指爬墙运动 | 双脚分开直立于墙前，患肢肘部弯曲，手掌与肩同高贴在墙上，手指弯曲并沿墙壁逐渐向上爬行，直至手臂完全伸直为止；然后手臂再向下移动至原位 | | 画圈运动 | 取一根绳子，一端系于门柄或其他物体上，另一端握于患侧手中，面对门或物体而立。以画圆圈的方式转动绳子进行圆周运动，由小到大、由慢至快 | | 滑轮运动 | 在高于头部的横杆上搭一根绳子，双手各持一端。首先用健侧手将绳子往下拉，使患侧手臂抬高，直至到达稍感不适的位置；然后抬高健侧手臂，使患侧手臂自然下降；如此反复，进行滑轮运动 |
七、乳房肿块的鉴别诊断要点 | 鉴别要点 | 乳腺纤维腺瘤 | 乳腺囊性增生病 | 乳腺导管内乳头状瘤 | 乳腺癌 | 乳腺肉瘤 | 乳腺结核 | | 年龄（岁） | 20-25 | 25-40 | 40-50 | 40-60 | 中年 | 20-40 | | 病程 | 缓慢 | 缓慢 | 缓慢 | 快速 | 快速 | 缓慢 | | 疼痛性质 | 无 | 周期性 | 无 | 无 | 无 | 较明显 | | 肿块数目 | 常单发 | 多数成串 | 不易触及 | 常单发 | 单发 | 不定 | | 肿块边界 | 清楚 | 不清 | 不易触及 | 不清 | 清楚 | 不清 | | 活动度 | 不受限 | 不受限 | 不易触及 | 受限 | 不受限 | 不受限 | | 乳头溢液 | 无 | 血性、棕色、黄色 | 鲜红、血性、晴棕色、黄色 | 血性、黄色、黄绿色 | 无 | 无 | | 鉴别要点 | 乳腺纤维腺瘤 | 乳腺囊性增生病 | 乳腺导管内乳头状瘤 | 乳腺癌 | 乳腺肉瘤 | 乳腺结核 | | 转移病灶 | 无 | 无 | 不易触及 | 局部扩展 | 血行转移 | 无 | | 脓肿形成 | 无 | 无 | 无 | 无 | 无 | 冷脓肿 |
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