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2018年医师资格考试实践技能零风险保过班 2018年临床执业（助理）医师资格考试高分导学课程 第一站第一部分病史采集模板【二十二】 试题编号27 简要病史：男性，68岁。全身进行性水肿1个月门诊就诊。 | 要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 | 时间：11分钟 | 评分标准 | 总分15分 | 一、问诊内容 | 13分 |
| （一）现病史 | 10分 |
| 1.根据主诉及相关鉴别询问 |
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| （1）发病诱因：有无劳累、感染、服用药物。 |
| 1分 | （2）水肿：首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性。 |
| 2.5分 | （3）伴随症状：有无尿量、尿色改变，有无泡沫尿，有无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。 |
| 1.5分 | 有无咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难，有无恶心、纳差、黄染、腹胀，有无怕冷、反应迟钝。 |
| 2分 | 2.诊疗经过 |
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| （1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：尿常规、肝肾功能、腹部B超。 |
| 1分 | （2）治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。 |
| 1分 | 3.一般情况 |
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| 发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。 |
| 1分 | （二）其他相关病史 | 3分 |
| 1.有无药物过敏史。 |
| 0.5分 | 2.与该病有关的其他病史：有无心脏病、肺病、肝病、肾病、甲状腺疾病病史，有无糖尿病、肿瘤、营养不良。 |
| 2分 | 二、问诊技巧 | 2分 |
| （一）条理性强，能抓住重点。 |
| 1分 | （二）能够围绕病情询问。 |
| 1分 |
第二部分 病例分析【十九】 试题编号19 病例摘要 男性，35岁。突发上腹部剧痛5小时。 患者5小时前午餐后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴恶心，呕吐，放射到右下腹，伴心悸及全身出冷汗，服止痛药无效，发病以来未进饮食，未排尿、排便，既往有十二指肠溃疡病史3年，未正规治疗，无药物过敏史及手术、外伤史、无烟酒嗜好。 查体：T37.8℃，P110次/分，R26次/分BP130/80mmHg.神志清楚，痛苦面容，屈曲体位，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。口唇无发绀，心肺检查未见异常，腹式呼吸消失，板样腹，上腹及右下腹明显压痛、反跳痛，肝脏触诊不满意，肝浊音界消失，移动性浊音（+），肠鸣音消失。 实验室检查：血常规：HB120g/L，WBC 12.0×109 /L，N0.85，Plt222 ×109 /L。粪常规未见异常。 | 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟 | 评分标准 | 总分22分 | 一、初步诊断 | 4分 |
| 1.急性弥漫性腹膜炎 |
| 1分 | 2.十二指肠溃疡穿孔（答“消化性溃疡穿孔”得2分） |
| 3分 | 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分） | 4分 |
| 1.急性弥漫性腹膜炎： |
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| （1）体温37.8℃，腹式呼吸消失，板样腹，上腹及右下腹均有压痛、反跳痛，肠鸣音消失。 |
| 1分 | （2） 白细胞总数及中性粒细胞比例增高。 |
| 1分 | 2.十二指肠溃疡穿孔： |
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| （1）餐后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴恶心、呕吐、放射到右下腹。 |
| 0.5分 | （2）十二指肠溃疡病史，未正规治疗。 |
| 1分 | （3）查体：肝浊音界消失。 |
| 0.5分 | 三、鉴别诊断 | 3分 |
| 1.急性阑尾炎 |
| 1分 | 2.急性胆囊炎 |
| 1分 | 3.急性胰腺炎 |
| 1分 | 4.急性肠梗阻 | 5分 |
| 四、进一步检查 |
| 2分 | 1.立位腹部X线平片。 |
| 1.5分 | 2.腹部CT或B超。 |
| 1分 | 3.血、尿常规测定。 |
| 0.5分 | 4.诊断性腹腔穿刺。 | 6分 |
| 五、治疗原则 |
| 1.5分 | 1.禁饮食，胃肠减压。 |
| 1.5分 | 2.补液：纠正水电解质平衡紊乱，应用抗生素抗感染治疗。 |
| 1.5分 | 3.急症手术治疗。 |
| 1分 |
第二考站 体格检查及基本技能操作 第一部分 体格检查【十九】 19号题： 请你对被检者进行下列体格检查并回答提问。 | 体格检查考试项目：1、扁桃体检查（须口述检查内容）；2、乳房触诊检查（使用女性胸部模具，须口述检查内容，报告检查结果）；3、腹壁紧张度和腹部压痛、反跳痛检查（须报告检查结果）。 考试时间：13分钟 | 评分标准（总分20分） | 一、扁桃体检查（须口述检查内容）（4分） | （一）检查方法正确（2分） 告知被检查者取坐位，头略后仰，嘱其口张大并发长“啊”音（0.5分），此时考生用压舌板在在被检者舌前2/3与后1/3交界处迅速下压（1分），在光照的配合下观察扁桃体（0.5分）。 （二）检查内容正确（2分） 观察扁桃体有无红肿（0.5分），判断扁桃体肿大的程度（0.5分），其分泌物颜色、形状（0.5分），有无苔及片状假膜（0.5分）。 | 二、乳房触诊检查（使用女性胸部模具，须报告检查结果）（6分） | （一）考生站位正确（0.5分） 充分暴露被检者前胸，考生站在其前面或右侧。 （二）检查方法正确，动作规范（4.5分） 考生的手指和手掌平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊（1分）。双侧乳房触诊先由健侧开始，后检查患者（0.5分）。检查左侧乳房时由外上象限开始。沿顺时针方向由浅入深触诊，直至4个象限检查完毕（1分），最后触诊乳头（1分）。检查右侧乳房也从外上象限开始，沿逆时针方向进行触诊（1分）。 （三）检查结果正确（1分） 报告检查结果：双侧乳房有无触（压）痛，有无包块及其大小、位置。硬度、活动度、压痛（0.5分），乳头有无触痛，有无硬结、弹性消失（0.5分）。 | 三、腹壁紧张度和腹部压痛、反跳痛检查（须报告检查结果）（6分） | （一）考生站位正确，告知被检者体位、姿势正确（0.5分） 告知被检者取仰卧位，双腿屈曲，暴露腹部，腹部放松，考生站在被检者右侧。 （二）检查方法正确，动作规范（5分） 1.腹壁紧张度（2分） 考生先将全手掌放于被检者腹壁上，让被检者适应片刻，此时可感受被检者腹壁紧张强度，然后以轻柔动作开始触诊（1分）。检查完一个区域后，考生的手应提起并离开腹壁，再以上述方法检查下一区域（0.5分）。一般先从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，最后检查病痛部位（0.5分）。 2.腹部压痛、反跳痛（3分） 考生先将全手掌放于被检者腹壁上，让被检者适应片刻，然后用手指指腹压于腹壁观察被检者有无疼痛反应（1分）；当出现疼痛时，手指在远处停留片刻（1分），然后迅速将手指抬起观察被检者疼痛有无骤然加重（1分）。 （三）检查结果正确（0.5分） 报告检查结果：有无腹壁紧张和压痛、反跳痛（正常人腹软，无腹部压痛和反跳痛）。 | 四、提问（2分） | （一）营养状态可分为哪几级（1分）？ 答：营养不良、营养中等、营养良好。 （二）体检时发现指甲为匙状甲（反甲），有什么临床意义（4分）？ 答：匙状甲（反甲）常见于缺铁性贫血和高原疾病。 | 五、职业素质（2分） | （一）体检前能向被检者告知。与被检者沟通时态度和蔼，体检中动作轻柔，能体现爱护被检者的意识。体检结束后能告知，有体现关爱被检者的动作（1分）。 （二）着装（工作服）整洁，仪表举止大方，语言文明，体检认真细致，表现出良好的职业素质（1分） |
第二部分 基本操作技能【十八】 18号题： 临床情景：余先生，30岁。腰部皮下3cm×2cm大小脓肿。 | 要求：请为患者（医学模拟人或模具）行脓肿切开术。 考试时间：11分钟 评分标准（总分20分）（全过程任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分） | 一、操作前准备（4分） | （一）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），手术刷手（口述）（1分）。 （二）以预定切口为中心从外向内行手术区域的常规消毒3遍，范围正确（1分） （三）戴无菌手套（1分）。 （四）手术区铺洞巾（1分）。 | 二、脓肿切开操作过程（12分） | （一）用2%利多卡因行局部浸润麻醉（1分）。 （二）安装刀片正确（1分）。 （三）在脓肿中央用反挑式执刀法作皮肤切开（2分），排出脓液，用手指伸入脓腔，探查其形状及大小（2分）。根据探查结果用刀延长切口至脓肿边界，以引流通畅为原则（2分）。 （四）3%双氧水冲洗脓腔，再用无菌生理盐水冲净双氧水（2分）。 （五）脓腔内填塞凡士林纱布，松紧度以不出血为准（1分）。 （六）无菌纱布覆盖伤口，胶布固定（1分）。 | 三、提问（2分） | （一）如何判断深部感染时脓肿已经形成？（1分） 答：穿刺抽出脓液（0.5分）或影像学检查发现脓肿形成（0.5分）。 （二）脓肿切开原则是什么？（1分） 答：切口要足够大（0.5分），要考虑患者站立及仰卧时的最低位引流（0.5分）。 | 四、职业素质（2分） | （一）操前能以和蔼的态度告知患者操作的目的，取得患者的配合。操作时注意无菌观念，动作轻柔规范，体现爱护患者的意识，操作结束后告知患者相关注意事项（1分）。 （二）着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。 |
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