【原】附表：陕西省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表

山河教育网 2020-05-06

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陕西省中医医术确有专长人员医师资格

考核申报资料一览表

姓名						性别						年龄
身份证号码								联系方式（手机）
申报中医疾病类别								代码
申报中医疾病分类名称								代码
工作单位或住址
一、中医医术确有专长的人员专长综述提纲	1.医术的基本内容及特点描述 2.医术专长适应症或适用范围 3.医术安全性 4.医术有效性 5.医术潜在的风险性及防范措施 6.能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料
二、中医医术渊源说明	1.接触中医时间
	2.接触中医形式
	3.学习或掌握的中医典籍
	4.主要中医学术思想阐述
	5.真实性承诺本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担其相应的法律责任。承诺人签名（并按指印）：承诺时间：年月日
三、传统医学师承医师合同真实性	师承老师姓名						性别						出生年月
	联系方式						现工作单位或住址
	师承老师学术方向						师承人现学术方向
	师承关系确立时间						师承合同签订时间
	跟师时间					自年月起至年月
	师承人员跟师学习情况以及评价意见（师承指导老师填写）

	出师结论（师承指导老师填写）

	本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担相应法律责任。承诺人签名（指印）：承诺时间：年月日
四、现场辨识中药申报表	1		常用方剂
			常用药物
	2		常用方剂
			常用药物
	3		常用方剂
			常用药物
	4		常用方剂
			常用药物
	5		常用方剂
			常用药物
	汇总		常用方剂共方
			常用药物味（不少于50种），填入常用药物表，以备现场辨识考核使用。
			是否有毒性药物 □ 否，□ 是。如有，填入有毒药物表，以备专家了解考核使用。
	（一）常用药物表
	序号	中药名称		序号	中药名称		序号		中药名称	序号	中药名称			序号	中药名称
	1			2			3			4				5
	6			7			8			9				10
	11			12			13			14				15
	16			17			18			19				20
	21			22			23			24				25
	26			27			28			29				30
	31			32			33			34				35
	36			37			38			39				40
	41			42			43			44				45
	46			47			48			49				50
	（二）有毒药物表
	序号	中药名称		序号	中药名称		序号		中药名称	序号	中药名称			序号	中药名称
	1			2			3			4				5
	6			7			8			9				10
	11			12			13			14				15
	16			17			18			19				20
五、推荐证明材料（任选一项）	（1）县级中医药主管部门证明
	证明内容：签字并盖章年月日
	（2）所在居委会、村委会证明
	证明内容：签字并盖章年月日

（3）至少十名患者推荐证明
序号	姓名	性别	年龄	家庭详细住址	联系方式	所患疾病	就诊时间	就诊信息获取途径	同意推荐请签字手印
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