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类似其他消融性技术，放射外科是一种有效的治疗1型三叉神经痛(TN)的方法。此外,放射外科治疗可以有效治疗部分继发于其他原因的包括多发性硬化症，与肿瘤相关的三叉神经痛(TN)，等三叉神经痛(TN)，以及其他颅面神经痛患者且并发症极小。越来越多的患者喜欢接受放射外科治疗而不是其他侵袭性的方法，以避免全身麻醉，延长住院时间，以及并发症的较高风险。 早在1951年，Leksell设想将放射外科作为一种消融性手段治疗疼痛，他提出的想法是在大脑或神经组织中产生一个小的，精确的病灶。Leksell医生在1971年发表题为“立体定位放射外科治疗三叉神经痛”的文章，他把靶区设在三叉神经的神经节部分（the ganglionic portion），成功治疗三叉神经疼痛。当在20世纪90年代早期高分辨率MRI有助于三叉神经的可靠识别，放射外科发展出治疗三叉神经痛的既定的步骤（established procedure）。自1996年以来,超过500篇发表的文章研究放射外科治疗三叉神经痛的安全性和有效性，对其他的神经痛的治疗也有报道。 放射外科治疗特发性三叉神经痛的有效性 放射外科可以帮助控制I型三叉神经痛的症状，与其他治疗手段一起，包括 经皮消融性治疗手段（神经根热凝毁损术[thermal rhizotomy],甘油神经根阻滞术[ glycerol rhizotomy], 或球囊压迫治疗[ balloon compression]），以及基于开颅手术的微血管减压手术(MVD)。重要的是在考虑不同治疗选项以前要正确诊断面部疼痛。各种各样的管理选项。典型的三叉神经痛（TN）(I型)是一种急剧的(sharp)，发作性的(episodic)，刺痛（lancinating pain），而2型三叉神经痛（TN）是酸痛（aching）、搏动性(throbbing)和烧灼感(burning)，超过50%的疼痛在本质上是持续的，而且可能较不适宜行(lessamenable to)外科手术。其他不典型的面部疼痛包括(如创伤或手术引起的损伤造成的)三叉神经神经性疼痛（Trigeminal neuropathic pain ），三叉神经传入神经阻滞性疼痛（trigeminal deafferentation pain），带状疱疹性神经痛（postherpetic neuralgia），等等。 按Barrow神经研究所分级为I级至IIIB级的1型三叉神经痛（TN）接受放射外科治疗后，75% - 92%的患者可以达到疼痛缓解。在最大的有典型的三叉神经痛患者接受放射外科治疗的队列之一(n =497例）中，Regis等发现，将近92%的患者中位时间10天开始出现无疼痛发作。然而，大约三分之一的患者一般会在2年内经历疼痛复发。 几项研究对放射外科治疗、微血管减压、和/或三叉神经阻滞术的结果进行了比较，虽然到目前为止没有进行过随机对照研究。最近发表的前瞻性纵向研究比较微血管减压术（MVD）和立体定向放射外科（SRS）治疗三叉神经痛的结果。微血管减压术（MVD）后即刻有较高比例的患者无疼痛发作率（96%） (Barrow神经研究所，BNI, I级)，相比立体定向放射外科治疗(SRS)后的无疼痛发作率为75%。同样的,微血管减压术（MVD）后1年、5年、和10年的长期无疼痛发作率为83%、61%和44%；相比之下，立体定向放射外科（SRS）治疗后的1年、5年、和10年的长期无疼痛发作率分别为71%、47%和27%。总的来说,研究支持与立体定向放射外科（SRS）相比，微血管减压术（MVD）虽然有较高的并发症发生率，微血管减压术（MVD）后长期无疼痛发作率也较高。并发症包括感染、脑脊液漏、颅神经损伤，如听力丧失、深静脉血栓形成，和肺栓塞等。据报道，放射外科治疗与甘油神经根阻滞术之间的无疼痛发生率相似，但阻滞术后疼痛缓解起效更快。放射外科治疗后疼痛缓解开始以前的中位潜伏期为1-2个月。 放射外科治疗三叉神经痛成功的预测因素 放射外科治疗三叉神经痛的持久性的预测因子包括，三叉神经痛（TN）的类型，放射外科治疗后BNI分级，以及存在放射外科治疗后的感觉功能障碍。放射外科治疗后的感觉损失(“麻木”)已被确定为一个主要的预测成功的因素。三叉神经痛的类型或特征也很重要。2型三叉神经痛患者(“非典型性特征”)是伽玛刀放射外科治疗后疼痛复发较大的风险。对放射外科治疗有反应的患者在头3周内也可能有较长的疼痛完全缓解的持续时间(BNI I级)。 放射外科治疗成功的另一个预测因素是三叉神经痛症状的持续时间以及是否存在事先进行干预。若他们之前没有接受过手术干预，超过70%的患者对放射外科治疗反应良好，相比之下，曾接受过手术干预的患者中有40%对放射外科治疗反应良好。匹兹堡大学对121例难治性三叉神经痛患者进行回顾性研究并报道，如果在三叉神经发病后的3年内治疗，作为初始的外科治疗，疼痛缓解的时间较短，无疼痛发作的间隔时间较长，停药时间也较更长。 最近，重点已转向解剖和治疗因素，包括神经体积的受照剂量（dose to nerve volume）预测放射外科治疗反应的持久性。两项最近的研究表明，最佳的神经体积受照剂量可以预测放射外科治疗三叉神经痛后的疼痛复发。较小的神经体积受照较高的剂量(≥80%等剂量线 isodose)的患者治疗1年后很少有出现三叉神经痛复发的可能(图1)。可能存在最优的总吸收剂量（optimal integral dose）(平均剂量×靶区体积)可能的总吸收剂量在1.4和2.7兆焦耳(mJ)之间，以平衡最大的疼痛缓解率和最小的三叉神经感觉功能障碍发生率。需要前瞻性研究来确定是否要确定三叉神经的总吸收剂量从而导致放射外科治疗后的无痛结果的时间更长。 图1.神经体积受照剂量作为三叉神经痛伽玛刀放射外科治疗后复发的预测因子。A.4个月内三叉神经痛早期复发患者轴位和矢状位T2 MRI表现，36%的神经受照>80%的等剂量线。b有持久的无疼痛发作反应的患者接受放射外科治疗后超过24个月的轴位和矢状位T2 MRI；24%的神经受照> 80%等剂量线。 放射外科治疗后三叉神经感觉功能障碍 三叉神经感觉障碍呈剂量依赖性方式，是最常见与放射外科治疗有关的副作用。感觉功能障碍发生率从10%到42%不等。在一项研究中，患者每3个月名使用BNI 麻木量表(BNI Numbness Scale，BNI-N)随访对放射外科治疗后的三叉神经痛和三叉神经神经功能障碍进行量化。这项研究报告3个月时的三叉神经功能障碍发生率为49%，中位期37个月降低到41.3%(25% BNI-N评分 II级, 12.5%BNI-N 评分III级, 3.8% BNI-N评分IV级)。可预测放射外科的长期反应的相关的麻木，一般并不令人抱怨或使病人失去行为能力。严重的三叉神经的感觉障碍可能罕见与角膜反射迟钝相关，使患者处于角膜磨损的危险中。 靶区等中心的位置可以决定放射外科治疗后感觉功能障碍的程度。据报道，当把靶区放在神经的环池段前部，麻木发生率较低，在12个月时可低至10%。对神经和脑干边缘的辐射剂量较高也与面部麻木增加有关。神经受照的辐射剂量为90Gy和脑干受照较高的剂量可能与令人讨厌的(bothersome)的感觉功能障碍和/或麻木的发生率增加相关。靶区区域内一个较长的神经长度在前瞻性随机对照研究中显示会导致较高的并发症发生率，而在无疼痛发作率上无显著性差异。 肿瘤引起三叉神经痛 面部疼痛可继发于颅底肿瘤,最常见的是脑膜瘤和神经鞘瘤,侵及(encorching onto)三叉神经。肿瘤引起的面部疼痛常常对药物治疗表现出顽固性，对手术切除有最好的反应。几项研究评估放射外科治疗肿瘤后三叉神经痛的缓解情况，通常以中位剂量12 Gy照射。仅针对肿瘤的结果一般效果较差，大约25-96%的患者有疼痛减轻。 最近，有研究关注在一个单次的治疗中放射外科治疗以肿瘤和三叉神经根部进入区为靶区对镇痛及副作用的影响。实现这么做的一种方式是用4mm准直器，以神经为靶区，最大剂量75-80 Gy，并放置向下调整权重的等中心点(placing down-weighted isocentes)以算出肿瘤的受照辐射剂量(例如，边缘剂量为12-13Gy)。在一项针对肿瘤与三叉神经的研究中，在15例患者中有14例(93.3%)以及最后随访时的13例(86.7%)，有初期疼痛缓解，中位随访38个月。1年，3年和5年的精算无复发率分别为93%、83%和69%。需要更多的研究以观察长期疼痛控制率以及对肿瘤控制的影响。我们对使用这种方法的最初经验印象深刻。 放射外科治疗与多发性硬化症-相关的三叉神经痛 继发于多发性硬化症的三叉神经痛（TN）会使人虚弱和药物难治性的。微血管减压术（MVD）是经典的，被认为对与多发性硬化症相关的三叉神经痛（TN）的疼痛无效。虽然神经根切断术可以以感觉缺失为代价来获益，有几项研究表明放射外科治疗与多发性硬化症相关的三叉神经痛是可行的微创性治疗（a viable minimal access option）。反应率在57 %- 97%之间不等，可以达到的长期缓解疼痛率与特发性三叉神经痛（TN）患者也类似。然而,特发性三叉神经痛的反应的预测因素可能不适合与多发性硬化症相关的三叉神经痛（TN），包括放射外科治疗后的感觉功能障碍和神经根进入区的照射剂量（dose to the root entry zone）。 放射外科治疗特发性舌咽神经神经痛 除了三叉神经痛（TN）以外，其他的神经痛也可以用放射外科治疗。舌咽神经神经痛（GPN）是在耳朵、舌头和咽喉出现的间歇性剧烈疼痛的一种罕见疼痛障碍。包括卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、和苯妥英钠等药物治疗类似于三叉神经痛（TN）。病人的选择至关重要的，而且作出诊断可能很有挑战性。包括MVD在内的外科治疗可能导致高的疼痛缓解率，虽然有后组颅神经功能障碍的风险。在一个多中心的22例患者接受放射外科治疗舌咽神经痛（GPN）的研究中，大约60%的患者中位放射外科治疗后12天疼痛完全缓解，14%的患者在中位放射外科治疗后70天出现部分缓解，最大剂量为80Gy照射舌咽道（the glossopharyngeal meatus）。治疗后1年，63%的患者、治疗后2年49%的患者、 治疗后3年和5年38%的患者有持续的充分的疼痛缓解(BNI I-IIIb分级)。放射外科治疗疗后没有出现严重的副反应（major adverse effects），包括声带改变（vocal cord changes），吞咽困难（swallowing difficulties），或误吸（aspiration），尽管有2例患者出现腭舌弓感觉减退（hypesthesia of the palatoglossal arch）。基于这个小病例数的研究，疼痛控制率和并发症发生率可能好于报道的其他消融性治疗手段和微血管减压术（MVD）的并发症发生率。需要更大的样本的前瞻性研究对放射外科治疗舌咽神经痛的更长期的效果加以观察。 放射外科治疗在蝶腭神经痛 蝶腭神经痛（Sphenopalatine neuralgia）(Sluder’s neuralgia蝶腭神经节痛)是一种罕见的颅面疼痛综合征，伴有眼眶、口腔、鼻部和乳突（mastoid process）疼痛，与血管舒缩性亢进有关，导致流鼻涕（nasal drainage）,结膜充血（ conjunctival injection），和流泪（lacrimation.）。曾经有少量病例研究报告疼痛和自主神经系统亢进的改善。在一个病例中，以蝶腭神经节为靶区，以45Gy50%等剂量线照射，患者8个月无疼痛发作。患者在17个月时使用40Gy.以50%的等剂量线再次治疗，并7个月随访时保持无疼痛发作。 放射外科治疗丛集性头痛 丛集性头痛(cluster headache,CH)常伴有严重眶周疼痛的发作,伴有包括霍纳综合征（Horner syndrome），流鼻涕（rhinorrhea），结膜充血（conjunctival injection），流泪（lacrimation）、多涎（hypersalivation）以及面部潮红（facial flushing）等自主神经系统症状。在治疗药物难治性丛集性头痛（CH）中，采用不同的治疗方法，如甘油神经根阻滞术，射频神经根毁损术，三叉神经神经根断术，以及三叉神经和/或中间神经（nervus intermedius）微血管减压术（MVD）。北美伽玛刀联盟（the North American Gamma Knife Consortium,）的初步报告，包括来自4个中心的患者，研究以三叉神经伴或不伴蝶颚神经节为目标治疗丛集性头痛(CH)的有效性，中位最大剂量为80 Gy。他们发现中位随访34个月，放射外科治疗能给大约60%的患者(BNI I-IIIb级)提供持续的疼痛减轻。此外,相比放射外科治疗三叉神经痛（TN ）放射外科治疗药物难治性丛集性头痛(CH)也更大的几率出现明显的面部感觉功能障碍。额外的研究是有价值的，但是我们认为放射外科治疗对致残性丛集性头痛患者是有价值的。 结论 类似其他消融性技术，放射外科是一种有效的治疗经典三叉神经痛（TN）的方法。此外,放射外科治疗可以有效地治疗继发于其他原因的三叉神经痛，并可明智地用于部分颅面神经痛。总的来说，三叉神经痛（TN）的放射外科治疗的并发症发生率较低，最常见的是三叉神经功能障碍。最近的研究旨在确定可能有助于增加反应的持久性的放射外科参数，包括神经体积的照射剂量。越来越多的患者，相比其他侵袭性手术，更倾向于放射外科治疗，以避免全身麻醉、住院时间长，以及较高风险的并发症。 翻译自： Trigeminal Neuralgia and Other Facial Neuralgias Amparo Wolf，Douglas Kondziolka Prog Neurol Surg. Basel, Karger, 2019, vol 34, pp 273–278 (DOI: 10.1159/000493074)
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