寻常型银屑病核心病机探讨_闫玉红

寻常型银屑病核心病机探讨

闫玉红，卢传坚，禤国维

(广州中医药大学第二附属医院皮肤科广东省中医药科学院，广东广州 510120)

摘 要:抓住疾病的中医核心病机，针对核心病机立法用药，是提高疗效的关键所在。文章就寻常型银屑病“血分发病”的发病学观点、“与血密切相关”的核心病机，“以血为纲”证候分布规律，以及“以血瘀为主”的病理转化过程进行了初步的探讨，以期更好地认识疾病的本质，为提高临床疗效服务。

关键词:核心病机;寻常型银屑病;血瘀

中图分类号:R758．63 文献标识码:A 文章编号:1000－1719(2012)06－1013 －03

银屑病，俗称牛皮癣，中医称为“白疕”、“三千

年前的公元前十四世纪，殷墟甲骨文就有记载。 《周礼·天官》曰:“医师掌医之政令，聚毒药以共医事。凡邦之有疾病者，疕疡者造焉。”我国现存最早的医方《五十二病方》亦有“身疕”的记载。但据后世考证［1］当时的“疕”还未特指银屑病。 “白疕”作为一个病名，始于清代的《外科大成》:“白疕，肤如疹疥，色白而痒，搔起白疕，俗呼蛇风”。银屑病这一常见的慢性皮肤病，一直以来都引起着历代医家的广泛关注。近现代，随着我国人口的增长，同时考虑到城市化的进程，流行病学调查的结果显示本病的发病率有增无减，推测我国目前至少有500～600 万的患者。尽管多年的研究进展，此病的防治至今尚未突破，仍然是皮肤科研究工作者的难题。运用中医药这一伟大宝库，探寻核心病机，对预防和治疗银屑病，具有十分重要的价值和意义。

1 病因学强调“血分发病”的观点治疗提倡从“血分论治”

中医药治疗银屑病有着悠久的历史，历代医家对本病病因病机的认识是不断深入的，在重视外部因素如风湿邪气致病的同时，非常重视人体自身气血的病理变化，隋唐时期巢元方在《诸病源候论》中云:“干癣，但有匡郭，皮枯索，痒，搔之白屑出是也。皆是风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生”。可以看出当时的医家已经意识到内因、外因致病的学术思想，以及外因为主的发病学观点。到了唐代，王焘之在《外台秘要》中提出:“病源干癣但有匡郭，……皆是风湿邪气客于腠理，复值寒湿与血气相搏所生”。宋代《太平圣惠方》基本沿袭了该发病观点。明清时期是中医外科学历史上的繁荣时期，出现了最具影响的学术流派—正宗派、全生派和心得派，以及一系列比较有代表性的外科学著作，此期对“白疕”病因病机的认识更加深入细致。 《外科心法要诀》中云:“白疕之形如疹疥，色白而痒多不快，固由风邪客皮肤，亦由血燥难荣外”。 《外科大成》曰:“白疕肤如疹疥。色白而痒。搔起白疕。俗呼蛇风。由风邪客于皮肤。血燥不能荣养所致”。 《外科备要》亦提出相同的病因观，即风邪客于血燥之体所致。 《外科正宗》认为本病为“血燥风毒克于脾、肺二经”。 《外科证治全书》提出了血虚的病机及内外治结合的治疗方法，“皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥坼裂，血出痛楚，十指间皮厚而莫能搔痒。因岁金太过，至秋深燥金用事，乃得此证。多患于血虚体瘦之人，生血润肤饮主之，用生猪脂搽之。”可见，古代文献对本病的认识，在不忽视外因致病的同时，非常强调“血分发病”的病因学观点，为后世医家从“血分论治”提供了深刻的理论渊源。

分析著名中医皮科专家赵炳南［2］、秦万章［3］、朱仁康［4］、金起凤［5］、禤国维［6］等多位专家治疗银屑病的辨证特点及用药规律，发现尽管各位老专家的学术渊源不同，但都普遍意识到了“血”的重要性，从而提出了银屑病“从血论治”的观点。赵炳南教授认为本病多因情志内伤，气机壅滞，郁而化火，心火亢盛，毒热伏于营血;或因饮食失节，过食腥发动风的食物，脾胃失和，气机不畅，郁久化热，复受风热毒邪而发病;若病久或反复发作，阴血被耗，气血失和，化燥生风或经脉阻滞，

气血凝结，肌肤失养而致。秦万章教授认为银屑病以血为本，血热为先，血虚、血燥、血寒在后。血毒是疾病的恶性发展，血瘀贯穿在疾病的全过程中。朱仁康教授强调，“血分有热”是银屑病的主要发病原因，本病是由于素体血中蕴热，复感风热毒邪，或恣食腥发动风之物，或情志内伤，五志化火。两阳相合，内不能疏泄，外不得透发，燔灼血液，充斥体肤，怫郁肌腠，发为白疕。日久则耗伤阴血，而致阴虚血燥，肌肤失养;而经脉闭塞，血瘀脉络，可存在于白疕的各期。金起凤老中医认为心火亢盛，导致血热，郁于肌肤则发为“白疕”，皮疹泛发鲜红斑片，即银屑病进行期。她推崇明代陈实功《外科正宗》:“水能生万物，火能克万物，故百病由火而生。”金教授认为银屑病分血热证、血燥证。血热证属进行期，血燥证属静止期。禤国维教授则强调从燥毒瘀立论，禤老认为本病发病多由内外合邪所致，血燥为本，瘀毒为标。因燥、寒为秋冬时令之邪，素体血燥之人当令之时，外受时令之邪气，内外合邪，血燥化风，邪助风势，使病情加重，而血瘀贯穿银屑病发病的全过程。在进行期，大部分患者表现为血燥化热，加之外感邪气，毒热壅滞于肌肤而发病。毒热炽盛，迫血妄行，血溢脉外而成瘀;在稳定期，由于毒热之邪积聚肌肤腠理，使肌肤不得充养，瘀毒不得外泄，致气血不畅，营卫失和，经络阻塞。故此期患者大多顽固难愈;在消退期，皮损颜色变浅，消退后留有色素沉着，此为气滞血瘀之象。

纵观诸位老中医各秉的学术观点，比如赵老强调银屑病早期血热、血毒为主，后期血燥、血瘀为主;秦老强调血热为先，血虚、血燥、血寒在后，血瘀可存在疾病各期;朱老强调血分有热是银屑病发病的主要原因，血瘀可存在银屑病各期;金老强调银屑病血热为主的治疗思想;禤老强调从燥毒瘀立论，血瘀贯穿疾病的始终等。发现其宗“血分发病”的病因学观点，以及“从血分论治”的治疗共识，并且结合三因制宜的原则，对疾病不同时期侧重点分别有所把握，但总的来说不离血热、血瘀、血燥、血虚、血寒等血的异常。

2 核心病机与血密切相关，证候分布规律体现“以血为纲”

血分有热是银屑病的主要病因，病久耗伤气血，血虚风燥，血受热则煎熬成块，热瘀互结。血热血燥皆可形成瘀血，而瘀血的长期存在，又是银屑病迁延难愈的主要因素。凉血、活血、养血等理血剂是治疗银屑病普遍的用药规律。目前有关银屑病证候分布规律的研究表明，寻常型银屑病的证候分布以血热证、血瘀证、血燥证为主。邓丙戌等［7］采用临床流行病学群体研究方法，对北京3 家医院的600 例患者进行了银屑病在不同性别、年龄、季节、病期和病程等方面的证候分布及演变规律调查。结果提示血热证、血燥证和血瘀证可作为本病中医辨证规范的基本证型。张广中等［8］按照临床流行病学群体研究方法，采用现况调查、多中心、大样本的研究设计对北京地区 2561 例寻常型银屑病中医证候分布和演变规律进行研究，发现寻常型银屑病主要证候为血热证( 53． 8%)、血燥证( 27．4%)和血瘀证( 18． 1%)，其他证候较少见(0．6%);兼挟证候主要有挟湿、热、瘀、毒等。李桃花等［9］对北京中医药大学东直门医院皮肤性病科门诊 205 例寻常型银屑病患者做了中医证候分布规律研究，结果发现 205 例银屑病患者主要证候有血热证、血瘀证、血燥证、血热血瘀证、血热血燥证及血瘀血燥证。且 6 个主要证候在不同年龄组不同病期和不同现病程组间的分布差异有统计学意义(P＜0.01)。可见，血热证、血燥证、血瘀证这 3 种基本证型在银屑病的辨证体系中远远领先于其他证型的出现频率。笔者曾对 1979—2010 年寻常型银屑病文献证候分布情况进行分析，发现寻常型银屑病频次排在前三位的证候为血热证、血燥证、血瘀证，文献研究也表明寻常型银屑病以血分辨证为主，血热证、血燥证、血瘀证是其基本证候(相关结果另文发表)。综上，寻常型银屑病与血密切相关的核心病机在证候分布规律的体现可见一斑。

3 血瘀是其病理转化的主轴贯穿疾病的全过程

“血”的异常是银屑病发病的基础，“血”的异常包括“血热”、“血虚”、“血燥”、“血瘀”等。寻常型银屑病早期皮疹颜色鲜红，有大量鳞屑，心烦、口渴等为血热症状;病久，耗伤津血，血脉涩滞，见皮损肥厚，颜色黯红，鳞屑不易脱落，舌质紫黯，脉涩，往往为血燥、血瘀;病情反复发作，久病耗气伤阴，气虚则血行无力，加重瘀血，病情进一步加重，此时多为血瘀证。血热、血虚、血燥皆可形成瘀血，而瘀血的长期存在，又是银屑病迁延难愈的主要病理因素。银屑病一旦发病往往伴随终身，久病患者存在肌肤甲错，鳞屑刮除后见点状出血，大部分病人舌质偏紫，并有瘀斑，不仅符合“血瘀四大症”的表现—即痛、肿块、瘀斑和出血;同时也符合叶天士“久病血瘀”的学术观点。

结合现代医学，目前大量的研究表明，银屑病患者存在明显的微循环障碍和血液流变学变化，组织病理检查中可见毛细血管异常［10］。皮肤毛细血管镜检有血管扭曲，血管通透性明显升高等表现，且其异常程度与银屑病的病情有关。 VEGF 是血管发生的有效介质，对银屑病皮损部位的血管异常起着决定性作用，已有大量针对其受体的靶向性治疗研究［11－12］。杜桂芹等［13］检测56 例银屑病患者不同病程阶段血小板、血流变指标的变化，银屑病患者全血黏度、红细胞比容，纤维蛋白原等高于正常对照组，并且进行期明显高于稳定期和消退期。纤维蛋白原增高造成红细胞聚集性增高，是影响全血及血浆黏度的重要因素。其推测这可能是银屑病患者存在微血管异常，并且易合并闭塞性血管疾患的原因。梁莹等［14］研究活血化瘀中药复方对小鼠银屑病模型的影响，活血化瘀复方均对小鼠阴道上皮有丝分裂、鼠尾鳞片表皮分化、ET － 1 水平及小鼠耳廓微循环具有明显的调节作用。认为通过药物抑制血浆 ET － 1 水平，能够减少银屑病皮损内新血管的形成数日，抑制 KC 增殖，减轻炎症反应，达到治疗银屑病的目的。周垒等［15］研究解毒散瘀汤(张志礼教授经验方)治疗血瘀型银屑病对血脂、载脂蛋白的影响，发现，解毒散瘀汤治疗血瘀型银屑病的总有效率为83．3%，显著优于对照组，且治疗后患者血清胆固醇( CH)、甘油三酯( TG)、载脂蛋白 A1、B( Apo －A1、Apo－B)水平有显著改善。其治疗机理可能在于调节患者的血脂代谢和载脂蛋白异常，提示血瘀型银屑病患者血脂及载脂蛋白的变化与病情轻重有关。银屑病与代谢综合症的关系正日益受到关注，北京协和医院［16］

银屑病住院患者中的代谢综合征患病率为 38． 1%，男性银屑病患者的代谢综合征患病率高达43． 1%。这些研究的发现均与中医血瘀证的理论相吻合，也为从血瘀立论银屑病提供了理论支持。

因此，结合本病的病情、病程、病理特点、伴发疾病来看，血瘀贯穿疾病的全过程，是病理转化的主轴。对患者血瘀证处理得当，往往可以朝着消退期发展，处理不当可加重病情，促发疾病进展，故临床以活血祛瘀治疗本病受到重视，特别对顽固性银屑病，善用化瘀药常常可取得满意疗效。

综上所述，辨证论治是中医药治病的特点和精华;辨识病因病机，确立治疗大法，是辨证论治的核心。抓住疾病的中医核心病机，针对核心病机立法用药，是提高疗效的关键所在。中医药治疗银屑病在我国已有几千年的历史，在银屑病的治疗上显示了一定优势。通过探讨其核心病机，结合证候分布规律，寻找临床有效的基本方药，同时根据辨证的结果，各随其证而治之，对于全面认识疾病的本质，寻求能有效缓解症状、减少复发率和并发症、控制病情发展，改善患者生存质量的中医治疗方案，具有实用的临床应用价值。

参考文献

［1］ 靳士英，靳朴．《五十二病方》“疕”病考［J］．中华医史杂志，1997 ，

27(3):165 －166．

［2］ 赵炳南，张志礼．简明中医皮肤病学［M］．北京:中国展望出版社，

1983: 200 －203．

［3］ 秦万章．银屑病血证与调血研究［J］．中国中西医结合皮肤性病学

杂志，2007 ，7( 1): 1 －4．

［4］ 宋坪，李博鉴．朱仁康研究员治疗银屑病经验(一):从血论治诸

法合用［J］．中国中西医结合皮肤性病学杂志，2004 ，3( 1): 1．

［5］ 周德英，张丰川，李元文．金起凤教授治疗皮肤病辨证论治经验

［J］．北京中医药大学学报，2000 ，23(4): 54 －56．

［6］ 汪玉梅，林晓冰．禤国维治疗银屑病经验撷菁［J］．中医药临床杂

志，2010 ，22( 6):530 －531．

［7］ 邓丙戌，姜春燕，王萍，等．银屑病的中医证候分布及演变规律

［J］．中医杂志，2006 ，47( 10):770 －772．

［8］ 张广中，王萍，王莒生，等．2651 例寻常型银屑病中医证候分布和

演变规律研究［J］．中医杂志，2008 ，49( 10): 894 －896．

［9］ 李桃花，瞿幸．银屑病中医证候分布规律研究［J］．中医杂志，

2010 ，51( 6):544 －546．

［10 ］ Creamer D ，Allen MH ，Sousa A ，et al． Localization of endothelial pro-

liferation and micro vascular expansion in active plaque psoriasis

［J］． British Journal of Dermatology ，1997 ，136: 859 － 865．

［11 ］ Bhushan M ，Mclaughlin B ，Weiss JB ，et a1 ． Levels of endothelial cellstimulating angiogenesis factor and vascular en dothelial growth fac torare elevated in psoriasis ［J］． Br J Drmatol ，1999 ，141 ( 6): 1054 －

1060．

［12］ Rosenberger C ，Solovan C ，Rosenberger AD ，et al． Upregulation of

Hypoxia － Inducible Factors in Normal and psoriatic Skin ［J］． J In-

vest Dermatol ，2007 ，127( 10): 2445 － 2452．

［13］ 杜桂芹，常曼丽，王秀云．银屑病患者检测血小板指数及血流变

的临床意义［J］．中围微循环，2004 ，8(3):180 －181．

［14］ 梁莹，周萌．活血化瘀中药复方对小鼠银屑病模型的影响［J］．中

国医药导报，2009 ，6(26):9 －11．

［15］ 周垒，蔡念宁，陶洋．解毒散瘀汤治疗血瘀型银屑病对血脂、载脂

蛋白的影响［J］．中国医药学报，2001 ，16(3):35 －36．

［16］ 李峰，晋红中，王宝玺．北京协和医院银屑病住院患者中代谢综

合征的患病率调查［J］．中国医学科学院学报，2010 ，5:583 －

585．