ISH2020高血压指南发布：国际指南带来全球影响

张宇清

中国医学科学院阜外医院  

在2018年在北京举办的第27届国际高血压学会（ISH）年会上，ISH理事会决定制订适合世界范围内应用的高血压指南，历时两年《ISH2020国际高血压实践指南》制订完成，并于2020年5月6日正式发布。这是继1999年和2003年与世界卫生组织(WHO)联合发布高血压指南以来，ISH首次单独发布国际高血压指南。

 

ISH高血压指南的历史与背景

1999年国际高血压学会（ISH）和世界卫生组织（WHO）共同颁布的高血压指南，对当时的高血压管理产生了重要且深远的影响，尤其对中国和欧洲的高血压防治策略的影响更为明显。中国高血压联盟于1999年10月在当时的卫生部疾控局的支持下颁布了《中国高血压防治指南》（试行本），除了流行病学内容以外，在心血管风险分层、诊断评估及治疗方面，主要参照了1999年ISH/WHO高血压指南的内容，强调风险分层的理念。2003年欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）共同颁布的第一部欧洲高血压指南的整体架构也受到1999年ISH/WHO指南的影响。虽然2003年颁布的美国JNC7的架构和内容较以往指南有很大的改变，但中国和欧洲的指南迄今为止的核心理念仍一直保持，并为临床一线医生所接受。

 

ISH 2020高血压指南的使命与目的

为了践行“改善血压升高带来的全球负担”这一使命，国际高血压学会（ISH）制定了供全球范围内使用且面向18岁及以上成人的高血压管理的实践指南。ISH指南委员会参照近期发布且经过严格审核的、最新的相关指南，凝练出了有循证支持的具体内容，并以实用的形式定制了“基本标准”和“最佳标准” 两种管理标准，以便在资源匮乏或资源充足的情况下，临床医生、护理人员和社区健康工作者均可采用。

最佳标准是指近期指南中阐明并在本文概述基于证据的管理标准，基本标准的设定是考虑到最佳标准并非一直可行。因此，基本标准实为最低标准。由于并非总能够区分最佳标准和基本标准，因此本指南只在最实用和最受关注的部分对两种标准进行了区分。

ISH 2020高血压指南是一部简单易用的指南

虽然目前的高血压指南普遍做证据评估，ISH 2020高血压指南未再做证据评估，而是主要撷取各国和各地区循证指南的精华部分，提出相应的推荐意见，因而具有简明扼要，易于使用的特点。

• 简化血压分级：高血压分为1-2级，取消3级高血压。

与大多数主流指南一致，高血压定义为多次重复测量后诊室收缩压≥140 mm Hg和／或诊室舒张压≥90 mm Hg。表1为基于诊室血压的高血压分类。

• 简化危险分层：把高危与很高危合并，取消了很高危
  所有高血压患者都应进行心血管风险评估，使用基于血压水平和其他危险因素的简易评分表，可以根据ESC/ESH指南提出的方法进行简化。

• 简化血压目标：最佳目标是130/80mmHg
  基本目标(最低标准)是血压下降20/10mmHg，最好是<140/90mmHg。最佳目标是小于65岁者目标血压为130/80mmHg，65岁以上者目标血压为<140/90mmHg。

• 简化药物治疗策略：使用SPC起始治疗，优先选择A+C
  新指南提出了简化易行的高血压核心药物治疗策略，最佳标准直接推荐起始治疗就使用SPC，优先选择A+C，第2步是把A+C增加到全剂量，第3步才是A+C+D，最后再加用螺内酯。

图4 核心药物治疗策略. 

 

ISH指南为何推荐A+C单片复方起始治疗

ISH 2020高血压指南建议只要有可能，就应该使用单片复方制剂，如果没有单片复方制剂或负担不起，再考虑采用药物自由联合。SPC凭借机制互补、服用方便、依从性高、降压效果强等特点，因而得到指南优先推荐。

单片复方为何优选A+C而不是A+D？ISH指南并没有给出明确的解释，今天的讨论中专家提出主要基于ACCOMPLISH研究均显示ACEi+CCB的联合相比对照治疗均可明显降低心血管事件和死亡风险，另外一个原因是对D类利尿剂尤其是氢氯噻嗪对代谢影响的顾忌，这从ISH指南在选择利尿剂时优先推荐噻嗪样利尿剂吲哒帕胺而不是氢氯噻嗪等噻嗪型利尿剂也可见一斑。

A+C的组合中，A是选择ACEI还是选择ARB？ISH指南是这样说的：“ACEI和ARB在RCT研究中的受益，在不同患者人群中并不总是相同。两种类型的RAS阻断剂之间的选择取决于患者的特征、药物可及性、费用和耐受性”。2019年底，Stefano Taddei教授发表了一篇综述，首次全面、深入探讨了哪一种RAASi和CCB联合治疗更适合作为高血压一线治疗方案。

该文章指出，ACEi和ARB虽然同属肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，但二者的作用机制及对临床终点的改善不尽相同。ACEi可以降低AngII，升高缓激肽至正常水平，同时升高Ang1-7水平，而ARB则主要阻滞AT1受体。近年来，诸多荟萃分析一致证实了ACEi在降低心肌梗死和全因死亡方面的显著优势，而ARB在降低心肌梗死和全因死亡方面均无类似证据。在ASCOT、HYVET、ADVANCE中，使用ACEi培哚普利为基础的治疗均观察到全因死亡风险的显著降低。当然ARB的开发在此后也可能是其证据不如ACEi好的原因之一。

同时ACEi+CCB联合治疗在降低心血管终点事件方面具有充分的证据，而目前ARB+CCB联合治疗能降低心血管事件和死亡风险的证据尚缺乏。同时该文章也对ACEi+CCB 具体应该选择什么样的分子组合进行了讨论，因为尽管属于同一大类药物，不同的ACEi和CCB在半衰期、降压疗效和循证证据方面存在较大的差异，临床应选择能强效、长效降压且在降低心血管事件和死亡风险方面具有丰富循证的药物组合。

ACEI+CCB和ARB+CCB联合治疗的证据

培哚普利和氨氯地平作为ACEi和CCB药物的代表，半衰期均超过30h，治疗机制协同互补，强效降低血压，在降低心血管事件方面也累积了充分的证据。PRORYV-2研究显示，培哚普利/氨氯地平SPC治疗2周即可快速且显著降低血压，所有患者全天24h血压均能得到平稳控制，12周血压控制率超90%。ASCOT 研究显示氨氯地平/培哚普利可使全因死亡风险降低11%、心血管死亡风险降低24%。此后进行的ASCOT-Legacy研究对ASCOT受试者进行长达15.7年随访，进一步发现，氨氯地平/培哚普利可使脑卒中死亡风险降低29%，心血管死亡风险降低21%，冠心病死亡风险降低24%。此外，培哚普利/氨氯地平长期治疗依从性好，咳嗽、水肿不良反应发生风险均较单药治疗降低。

 

纵观近年来国内外的各种主流高血压指南，其实在高血压管理方面的关键问题上大同小异，高血压的管理不单纯是医学科学问题，更受社会、经济及文化的影响。ISH此次颁布新的“全球性”指南，为世界范围内的高血压防控提出指导性的意见。

 

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[2].    Stefano Taddei.ACE-inhibitor/calcium antagonist combination: is this the first choice therapy in arterial hypertension? Minerva Medica 2019 Dec;110(6)：546-54.

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